医院药讯。
第七期临床药学室）
一、我院6月份合理用药指标统计结果。
二、6月份处方点评通报。
根据卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》的要求及点评标准，处方点评小组随机抽取了门诊处方100张，急诊处方50张，归档病历461份（包含临床各科室，ⅰ类切口手术病历69份），对其用药情况进行了统计和点评。
1、点评结果
门诊处方合格率为96%（上级规定≥95%），平均用药品种数1.74，抗菌药物处方比例为12.84%（上级规定≦20%），注射剂使用率5.
87%，药品通用名称使用率为99%，平均处方金额87.66元。急诊处方合格率为82%，抗菌药物处方比例为12%（上级规定≦40%）。
住院病人人均使用抗菌药物品种数为1.85种，人均抗菌药物费用为1210.78元。
抗菌药物仍是病历用药督导的主要内容之一，**用抗菌药物使用前病原学送检率较高的科室有icu、儿科和呼吸科，能根据药敏结果选用抗菌药物并及时调整。清洁手术抗菌药物预防应用时间较前有所下降，但仍高于国家不超过24小时的规定，特别是ii类手术预防使用时间仍较长。
2、典型不合理用药处方点评。
2.1处方开具不规范。
不规范处方主要表现为：处方字迹潦草；未写临床诊断或诊断项书写不全；药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚；用法用量含糊不清；未使用药品规范名称开具处方；单张处方超过5个品种等。
点评：不规范处方影响药师审核处方，是不合理用药的潜在因素。
2.2 遴选药品不适宜、不首选国家基本药物。
例1：诊断：多处软组织损伤。
处方：5%转化糖注射液250ml+三磷酸腺苷氯化镁粉针0.1x2支 ivgtt qdx2
5%转化糖注射液250ml+骨肽粉针25mgx3支 qdx2
例2：诊断：腹痛。
处方：5%葡萄糖氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml+三磷酸腺苷氯化镁粉针0.1x1支+维生素b6注射液50mg*3支 ivgtt
点评：应用三磷酸腺苷二钠氯化镁、骨肽注射液选药不适宜，适应症不明确，且无正当理由应用**较高的非基本药物转化糖注射液做溶媒。
三磷酸腺苷二钠氯化镁由三磷酸腺苷二钠和氯化镁组成的复合制剂。适应症为辅助用药，用于急性、慢性活动型肝炎、缺血性脑血管病后遗症、脑损伤、心肌炎等病症的辅助**，静脉滴注时用5%葡萄糖注射液稀释后使用（三磷酸腺苷二钠（atp）是机体能量的直接**者，同时又是一种辅酶，镁是细胞内重要的阳离子之一，仅次于钾，参与多种酶促反应。外源性atp极性较高，不易透过细胞膜，氯化镁与atp联用，能多大程度上促进外源性atp的转运和利用，存在可疑，且一日用量与机体一日需要量相比太少，故疗效可疑），骨肽粉针是由猪四肢骨提取的骨肽溶液制成的无菌冻干制剂，具有调节骨代谢，刺激成骨细胞增殖，促进新骨形成，以及调节钙，磷代谢，增加骨钙沉积，防治骨质疏松。
适应症为用于促进骨折愈合，也可用于增生性骨关节炎疾病及风湿，类风湿关节炎等病症改善。静脉滴注时，溶于0.9%氯化钠注射液200ml。
例3：诊断：心慌。
处方：5%果糖注射液250ml+三磷酸腺苷氯化镁粉针0.1x2支 ivgtt
5%葡萄糖注射液250ml+天麻素注射液0.5*2支 ivgtt
点评：该处方诊断为心慌，无特殊理由应用果糖注射液稀释三磷酸腺苷氯化镁不适宜。三磷酸腺苷氯化镁说明书提示静脉滴注时应溶于5%葡萄糖注射液，5%果糖注射液虽可做为溶媒应用， 但**远高于5%葡萄糖注射液。
例4：诊断：消化不良。
处方：小儿胃蛋白酶口服液60ml*1瓶 5ml tid po
酪酸梭菌二联活菌散0.5*20包*1盒 1包tid po
蒙脱石混悬液90ml*1瓶 10ml tid po
点评：该处方诊断为消化不良，应用蒙脱石混悬液不适宜，且三药联用时药物之间存在相互作用。蒙脱石微粒具有纹层状结构，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素等有较强的固定和抑制作用，此外对消化道黏膜还具有很强的覆盖保护能力，具有平衡正常菌群和局部止痛作用，临床适应症为急、慢性腹泻，胃食管反流、胃炎、肠道菌群失调等。
蒙脱石可影响胃蛋白酶的作用，若需联用，蒙脱石应与其他药物间隔1小时。蒙脱石混悬液剂型为非基本药物，而散剂为基本药物。
2.3 联合用药不适宜。
例：诊断：反流性食管炎。
处方：泮托拉唑胶囊40mg*10粒 40mg qd po
莫沙必利 5mg*36片 5mg tid po
曲美布汀 0.1*30片 0.1 tid po
点评：莫沙必利联合曲美布汀不适宜。反流性食管炎发病的病理生理基础是食管胃运动动力障碍，主要**药物是抑酸药联合促动力药。
莫沙必利为选择性5-ht4受体激动剂，通过促进胃肠道乙酰胆碱的释放，从而增强胃肠道运动。曲美布汀通过调节胃肠道乙酰胆碱的释放量双向调节胃肠运动，当胃肠道功能低下时，能作用于肾上腺素能神经受体，抑制去甲肾上腺素释放，从而增加运动节律，而在胃肠道功能亢进时，选择性作用于k受体，减少乙酰胆碱的释放，从而改善胃肠道运动亢进状态。两药联用可发生药理性拮抗作用，减少莫沙必利的胃肠蠕动作用。
2.4 有配伍禁忌或者不良相互作用。
例：诊断：copd
处方： 5%葡萄糖注射液500ml+维生素c1.0*2支+呋塞米20mg+地塞米松5mg*2支+10%氯化钾注射液10ml ivgtt qd*3天。
点评：呋塞米注射碱性较高，静脉滴注时宜选用生理盐水稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释，也不宜与维生素c注射液配伍。
2.5 围手术期抗菌药物品种选择不合理，术后应用时间较长。
例：左肱骨切开复位内固定术术后应用头孢孟多6天。
右肱骨切开复位内固定术术后应用五水头孢唑啉6天。
大隐静脉高位结扎术术后应用美洛西林5天。
颈椎前路手术使用头孢西丁6天。
舌系带过短矫正术术后使用头孢地嗪4天。
上腭部肿物切除术术后使用奥硝唑注射液7天。
会咽肿物术后使用拉氧头孢11天。
鼻腔良性肿瘤术后使用头孢唑肟7天。
子宫下段剖宫术使用磺苄西林4天。
点评：i类切口手术一般不需预防使用抗菌药物，若预防使用则应实行三定：定时机、定品种、定疗程。
预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，如头孢唑啉，过敏者可选用克林霉素；给药时机应在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 小时，或失血量大(>1500 ml) ，可手术中给予第2剂。
抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 小时；i类切口手术总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时；ⅱ类手术（清洁-污染手术）预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。
2.6 部分病历细胞毒药物联合应用时给药顺序不当，未采取防护措施，增加不良反应。
例：肺癌紫杉醇+顺铂**方案，先顺铂，后紫杉醇。
点评：先用顺铂后用紫杉醇比先用紫杉醇后用顺铂的给药方法引起的骨髓抑制更严重。当顺铂在紫杉醇之前给药时，auc平均最低值大于相反顺序给药的auc，说明机体对前一种情况的清除率较低。
紫杉醇联合顺铂给药顺序依赖性的研究显示：能影响p450酶代谢作用或由p450代谢的药物与紫杉醇联用，可引起紫杉醇滞留体内，提高机体中毒的可能性；顺铂对细胞色素p450酶有抑制作用，使紫杉醇的清除率降低30%。
同时，顺铂化学性质不稳定，静脉滴注时应避光，且须用生理盐水稀释，病历督导中发现个别病历未采取有效的避光措施，且用药顺序不适宜。
三、2023年上半年抗菌药物应用情况分析。
住院患者抗菌药物使用比例、使用强度、抗占比等不符合上级要求。目前，促进抗菌药物合理应用仍是医院十大指标考核的重点内容之一。
各项抗菌药物应用指标相互关联，要使各项指标达标，就必须降低预防用药比例、缩短疗程、降低用药档次。在保证**需要的同时，防止过度用药，能口服不静脉，能单用不联用，根据药敏结果选择合适的抗菌药物。抗菌药物使用强度是显示群体以**日剂量为测量单位的消耗量，与药物应用剂量和疗程有关，是其它几项指标的综合结果，如何控制使用强度有赖于其它几项指标。
清洁手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官，手术野无污染，不需预防用抗菌药物。上级要求ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用比例不超过30%，主要是指对于手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者（如头颅手术、心脏手术、眼内手术等）；异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等）；高龄或免疫缺陷者等高危人群等这部分情况可预防使用抗菌药物。而对于腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上要求不预防使用抗菌药物。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定：清洁-污染手术预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时。我院ⅱ类切口手术用药时间普遍较长，有的甚至超过10天。
卫生部38号文对围手术期预防使用抗菌药物品种选择有明确的规定，但我院预防使用抗菌药物品种大多不规范，档次普遍较高。上述情况必然抬高抗占比及使用强度。因此请科室主任加强本科室预防使用抗菌药物的管理，规范使用。
2023年第7期药讯
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