2023年第4期
本期目录。药事动态。
药患沟通技能提升培训活动简讯1
合理用药。20%甘露醇静脉滴注应注意的问题2
抗肠球菌感染药物的合理选择5
药品不良反应。
奥美拉唑常见不良反应11
美国警告辛伐他汀的严重肌损害风险12
护理天地。双硫仑样反应的护理14
创建人民满意医院。
药患沟通技能提升培训活动简讯。
为了进一步强化药学人员药患沟通意识和技巧，构建和谐药患关系，6月9日，我院药学部举办了“以病人为中心、创建人民满意医院”的药患沟通技能提升培训活动，来自东、西院区近40名审方药师、临床药师及科室主任参加了此次培训。
活动邀请中国医师协会人文医学执业技能讲师团成员、卫生部临床药师培训基地特聘讲师、山东大学客座讲师沈健进行专项培训。整个培训活动理论结合实际，围绕“以病人为中心”的主题进行了精彩的讲课，培训形式活泼，采用互动式教学方式，充分调动大家的积极性，启发参训人员联合自身实际，探索有效沟通之道，使大家深刻的了解了如何在门诊窗口和查房工作中做好药患沟通。这次沟通会一是增长了药学人员的理论知识，二是增强了药学人员的沟通技能，三是提高了药学人员的团队精神，使在座的同志得到了很大地启迪。
最后，由药学部王少华主任进行了总结，希望大家对创建人民满意医院，“以病人为中心”的服务理念有更深层次的理解，同时发现工作中的缺陷与不足，重新认识了药患沟通的方式方法及重要性，这对我院药师队伍服务技能和服务方式的提高将是极大的促进。培训活动得到了沈健讲师及广大药师的认同，圆满成功，达到了预期目的和效果。
20%甘露醇静脉滴注应注意的问题。
甘露醇作为**颅内高压常用药，在消除脑水肿、降低颅内压、防止脑疝形成，挽救患者生命中起到了极其重要的作用。该药疗效显著，无“反跳”现象。但在临床应用中常因忽视了该药的不良反应，给患者造成一定的痛苦和损伤，因此，静脉滴注时应注意以下几个问题。
1 静脉炎与外渗。
1.1 静脉炎相关因素及处理由于静脉滴注甘露醇后，血浆渗透压的改变引起血浆ph改变、机械刺激、各种微粒因素、药物浓度的影响等都是其中的重要因素。20%甘露醇为高渗性利尿脱水剂，快速滴注进入人体，分布于组织外液中，其渗透作用可将细胞内及血管外液摄入血管，同时以高渗性利尿作用使组织压很快降低，迅速提高血浆渗透压发挥作用。
另外，甘露醇可减少血管阻力，增加血流，增加氧利用率使组织压尽快降低，并促进组织功能的恢复，但也会对局部静脉产生一定的损伤而引起静脉炎。经临床观察20%甘露醇对局部的损伤与局部静脉血管穿刺次数有关，也与甘露醇的温度有关。有报道把20%甘露醇对外周静脉及周围组织的影响，与生理盐水作对照研究，静脉滴注2次，两者无差别，大于4次时，静脉滴注甘露醇的血管周围出现炎症、血管内淤血现象，则说明多次静脉滴注甘露醇后对血管及周围组织有明显的损害作用。
据有关报道，甘露醇加温35℃后溶液中的微粒数量明显减少到最低水平。处理方法：静脉滴注甘露醇时，应尽量减少在同一静脉连续穿刺的次数，使血管壁在使用后得以修复，以提高血管的使用率。
使用甘露醇时，应尽量使药液保持在合适的温度，当出现静脉炎时，及时局部热敷，还可局部超短波理疗或药物**，以缓解症状。
1.2 血管外渗漏的相关因素及处理当甘露醇外渗进入皮下组织时，不易被组织吸收，并损伤组织，同时提高了组织液的压力，造成梯度的反差，促使更多的液体由血管内渗透到组织中去，加重了**、组织的损伤，从而出现局部肿胀、刺痛。临床护理中处理甘露醇外渗有多种方法，效果不尽相同，用50%硫酸镁湿敷在临床上是较为简便易行的减轻外渗的方法，硫酸镁的高渗作用促使组织水肿在短时间内消退，从而减轻水肿对局部组织的损伤。
此外用烫伤膏外涂，0.25%奴夫卡因局部封闭，或酚妥拉明5～10mg溶于20ml生理盐水中局部浸润注射等，均可缓解局部症状。应注意的是禁止局部热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，耗氧量增加，促使组织坏死，同时还会使局部血管扩张，加重局部水肿。
甘露醇外渗有时伴局部淤血，因局部组织损伤不仅来自本身，还有外渗血液中的红细胞、白细胞、血小板及凝血因子等对局部组织及血管的刺激，造成血管痉挛，导致局部淤血。为避免此类情况发生，应采取以下护理措施：（1）在静脉输液时选择粗而通畅的血管，尽量少用或不用手、足背的小静脉。
（2）静脉穿刺时，一旦渗出肿胀，即使有回血，也应更换部位重新穿刺。
2 静脉滴注速度问题。
在临床**中为建立有效渗透梯度，要求快速输入甘露醇，有研究报道，血脑屏障结构完整时，快速输入甘露醇后迅速扩容，脑血流量增加，可致一过性颅内压增高。当速度过快时，又因组织脱水太快使血容量猛增，导致血压过高，引起一过性头痛、头晕和视力模糊等，也偶见心绞痛和尿糖阳性者。静脉滴注甘露醇的患者中一过性头晕、胸闷者较为多见，所以必须注意控制甘露醇的滴注速度。
一般要求20%甘露醇250ml应在30min内输完，观察并询问患者对滴速的感觉及反应是最重要的问题，儿童及老年患者应适当放慢滴速，宜在40～50min内滴完。对危重患者更要密切观察，应掌握先慢后快的原则，避免因速度不当给患者造成医源性损害而延误**。
3 对肾脏损害。
20%甘露醇为渗透性利尿剂，主要经肾脏代谢，如长期大量使用或使用不当，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管重吸收功能下降，造成药物对肾脏的不良反应。轻者出现肉眼血尿、少尿或无尿、蛋白尿、尿比重、血清尿素氮异常，重者因肾功能衰竭而死亡。有报道静脉滴注甘露醇致急性肾功能损害21例，应用剂量为每天》200g，即出现急性肾功能损害，所以，甘露醇用量不宜过大，一般应用剂量为每天75～150g，也不可因脑水肿严重而随意增加甘露醇的剂量和次数。
因此，患者在接受甘露醇**前要做尿常规检查及血检尿素氮、肌酐。应用过程中应注意水、电解质平衡，随时观察尿量、尿色、尿常规变化，对年老体弱和脑部重症患者尤应注意。如出现少尿、无尿或血尿，应考虑停药。
若出现急性肾功能损害后，应立即停用甘露醇及肾毒性药物，改用其他脱水剂如呋塞米，或给予肾区热敷等。对无少尿的患者也应提高警惕，防止非少尿型急性肾功能衰竭。使用甘露醇期间，避免使用影响肾功能的药物，如氨基糖苷类抗生素以免加重肾脏负担。
4 其他。4.1 过敏反应个别患者在应用甘露醇后可能出现过敏反应，可在静脉给药后3～6min内出现打喷嚏、流清涕、舌肿、呼吸困难、紫绀及意识丧失等临床症状，一旦出现上述情况，应立即停药，并进行对症处理。
4.2 预防低钾血症患者使用甘露醇利尿的同时排出体内的大量钾离子，因此应注意预防低钾血症的发生，如患者腹胀、乏力、心悸等症状。鼓励患者进食含钾高的食物，或遵医嘱静脉补充钾离子，以保持血钾在正常范围之内。
4.3 注意事项
1）该药常用制剂的浓度为20%，是甘露醇的高渗溶液，常有结晶析出现象，出现结晶时可用80℃左右的温水溶解，但在用药前需降温同体温后再使用；
2）糖尿病患者慎用或禁用，孕妇禁用。
抗肠球菌感染药物的合理选择。
肠球菌原本是人体肠道中的正常寄居菌，但近年来，随着免疫抑制剂及抗菌药物的广泛使用，肠球菌已成为重要的条件致病菌，可引起人体多种组织脏器的严重感染，感染发生率正在逐年上升。更值得关注的是，从临床标本分离的肠球菌属细菌中，有许多为多重耐药菌株，特别是氨基糖苷类高水平耐药肠球菌以及耐万古霉素肠球菌的出现，给临床**带来了很大的困难。了解和认识肠球菌检测结果的临床意义、肠球菌感染**的抗生素选择与临床应用，对提高临床肠球菌感染**效果将非常重要。
解读肠球菌检测结果的临床意义。
肠球菌可分离于痰、尿、胆汁、血液等多种标本中，主要有粪肠球菌和屎肠球菌两种。根据美国临床和实验室标准化研究所（clsi）颁布的《抗菌药物敏感性试验执行标准》（2023年1月，第19版）规定，药敏试验的结果按敏感、中介、耐药和不敏感分类报告（见表1）。
对于肠球菌属，药敏试验报告的药物通常分a、b、c和u组。a组为首选并常规报告的药物，包括氨苄西林和青霉素。b组为首选但有选择性报告的药物，包括达托霉素、利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀及万古霉素。
此类药物通常用于对a组过敏、耐受或无效的病例。c组为替代性或补充性报告的药物，包括庆大霉素和链霉素，除非对庆大霉素和链霉素高水平耐药。u组为仅用于泌尿道感染的替代药物，包括环丙沙星、左氧氟沙星、诺氟沙星、呋喃妥因和四环素。
通常情况下，对青霉素敏感非产β-内酰胺酶的肠球菌，可预报其对氨苄西林、阿莫西林、氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦敏感。但对氨苄西林敏感肠球菌不能推定其对青霉素敏感，如需要青霉素药敏结果，则必须对青霉素进行试验。对四环素敏感菌株也被认为对多西环素和米诺环素敏感，但对四环素中介或耐药的某些株可以对多西环素、米诺环素敏感。
磷霉素仅用于尿道分离粪肠球菌，红霉素、氯霉素不是泌尿道分离株常规报告药物。
因产β-内酰胺酶导致的对氨苄西林或青霉素耐药的肠球菌，用常规纸片法或稀释法无法可靠地检测出来，所以对血和脑脊液分离株推荐用头孢硝噻酚β-内酰胺酶试验。β-内酰胺酶试验阳性，提示肠球菌对青霉素耐药，同时也对酰胺基、羧基-和脲基青霉素耐药。
抗肠球菌感染药物概况及临床选择。
抗肠球菌感染的药物有多种（见表2），临床医师应根据抗生素应用的临床指征和实验室分离株的耐药情况合理选用抗生素，控制细菌耐药性增长，延长抗生素使用寿命。对肠球菌感染的**，需要结合肠球菌的最新流行病学资料及耐药特点来选择相应的**方案（见表3）。
特殊人群的抗肠球菌感染药物选择应慎重。
对老年人、儿童、妊娠妇女等特殊人群，选择使用抗生素时必须倍加注意。
小儿如氨基糖苷类药物及万古霉素给小儿使用，可以引起耳、肾毒性等。新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等以及主要经肝代谢的氯霉素。新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。
妊娠妇女在给妊娠妇女用药过程中，除了考虑**以外，还需避免使用对胎儿有影响的药物。对妊娠妇女相对比较安全的抗生素是青霉素类和头孢菌素类、红霉素类。妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药时必须进行血药浓度监测，以保证用药安全有效。
老年人老人随着年龄的增长，肝、肾、心、肺功能逐渐减退，用药时要注意减量使用、延长用药间隔等。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。有明确应用指征时需严密监测，以达到用药安全、有效的目的。
肾功能减退者对于这一特殊人群，应选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。对于主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物，维持原**量或剂量略减。肾毒性抗菌药物应避免使用，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按照肾功能减退程度（以内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。
临床药讯2023年第2期
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2023年第3期药讯
用药分析。我院2014年4 6月抗菌药物使用分析。根据 抗菌药物临床应用管理规定 的要求，临床药学每月对医院抗菌药物临床应用情况进行调查，了解抗菌药物使用动态，发现抗菌药物临床应用中存在的问题，并将相关数据上报国家 省 市卫生行政主管部门，并为我院抗菌药物的规范使用和管理提供依据。现将我院2014年...
2023年第7期药讯
卫生部办公厅关于进一步完善甲型h1n1流感防控措施的通知。中华人民共和国卫生部 2009 07 08 各省 自治区 直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，中国疾病预防控制中心 为更科学 更积极主动 更有效地做好下一阶段全国甲型h1n1流感防控工作，更加突出防控措施的针对性和持续性，切实保障人民群众...