事故快报。
第三期。中国大唐集团公司安全生产部二○一五年十一月十九日。
张家口发电厂煤仓清拱作业现场。
11·17”人身**事故快报。
2023年11月17日，张家口市宣化县鑫峰建筑工程****（以下简称鑫峰公司）在所承包的张家口发电厂4号锅炉4号煤仓清拱作业过程中，煤仓内侧壁存煤坍塌，造成一人死亡。事故详细情况正在调查中，简要情况通报如下。
一、事故经过。
2023年11月16日，鑫峰公司工作负责人朱某某和张家口发电厂工作负责人武某某办理了“4号锅炉原煤仓清拱”工作票。17日02时，确认煤仓内无有毒气体，准备工作就绪后，6名作业人员（2名监护人、4名工作人员）到达作业现场，4名工作人员进入4号原煤仓中进行清煤作业，其中1人负责仓内作业监护，3人负责清煤作业。在清煤过程中，仓内上部侧壁存煤坍塌，将张某（男，41岁）埋入煤下。
事故发生后，现场人员立即开展了救援工作，17时15分左右将张某救出，并立即送往医院救治。18时50分，经救治无效死亡。
二、暴露的问题。
1.作业人员严重违反“由上向下逐层进行清理”的工序要求，张某在煤层下方约2米左右作业，上部煤层坍塌后被埋。
2.作业人员安全绳、安全带使用不当，煤仓内安全绳预留长度过长（超过0.5米），未使用速差式保护器，且安全带佩戴不紧，安全防护用品未起到保护作用。
3.施工现场，甲、乙双方工作负责人均未履行安全职责，对违反施工方案的行为采取默认态度，集体违章。
4.对外来人员的安全培训工作流于形式，存在以考代培的现象。没有按照《安规》中有关清理煤仓作业的安全措施对作业人员进行安全培训和考试。
5.现场交底工作不到位，安全技术交底内容为通用的标准格式，未结合实际工作内容进行交底。
6.《事故应急预案》针对性不强，可操作性差，未明确救援的流程和方法，过于简单。事故发生后也未能及时启动应急预案，存在侥幸心理，应急救援不力。
三、相关要求。
1.加强对受限空间作业安全管理。各企业要针对原煤仓、干灰库、容器等密闭空间的作业，结合所面对工作介质的物理、化学特性，全面分析作业过程中的安全风险，制定有效的防坍塌、防火、防中毒、防窒息等安全措施，做好安全技术交底，并监督现场作业人员逐项落实。
2.加强对“三措一案”的管理。要针对实际工作，组织有关技术人员认真审批“三措一案”。执行过程中如有变更，必须重新履行审批流程，且要统筹考虑所涉及“三措一案”的条款。
3.加强对外包工程从业人员安全教育培训。各企业要结合《安规》，针对不同专业、不同作业的安全需求，开展针对性的培训和考试。外包工程作业要按照业主要求开展“三讲一落实”工作。
4.规范劳动防护用品管理。各企业要按规定审查外包工程所使用的安全工器具、劳动防护用品，经检验合格方可入场，要监督现场作业人员正确使用安全工器具、穿戴劳动防护用品。
5.强化现场监督人员安全责任落实。各企业要明确监督（监护）人员具体的检查项目和标准，作业过程中全程监督（监护），有效防范作业安全风险。
6.加强危险作业的应急管理，预案符合现场实际，明确事故救援流程和方法，做到适用、管用，遇有危急情况及时启动，提高现场应急处置能力。
各分子公司和基层企业要组织全体生产人员（含外委项目部、外包工程作业人员）学习事故快报，深刻吸取事故教训，强化红线意识，深化反违章管理，确保安全生产稳定局面。
主送：各上市公司、分公司、省发电公司、专业公司。
抄送：办公厅、人力资源部、工程管理部、煤炭产业部、监察部。
抄报：集团公司领导、助理、总师。
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