武胜县人民医院骨科。
2023年上半年护理不良事件分析报告。
2023年上半年，我科共上报护理不良事件12件，其中发生压疮2例，跌倒、坠床4例，输液反应1例，管道脱落5例。现对上半年的护理不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。具体情况如下：
1、上半年护理不良事件分类汇总情况。
图表1 上半年护理不良事件分类情况。
图表2 上半年护理不良事件分类情况。
从图表1-2可以看出：上半年上报的12例护理不良事件中，前三位是管道滑脱、跌倒坠床、院内压疮。其中管道滑脱5例，占上报护理不良事件的42%；跌倒坠床4例，占上报护理不良事件的33%，压疮2例，占上报护理不良事件的17%。
二、护理不良事件环比情况。
图表3 2023年上半年与2023年上半年护理不良事件环比情况。
图表4 2023年上半年与2023年上半年护理不良事件环比情况。
从图4可以看出：2023年上半年护理不良事件与2023年相比跌倒坠床事件显著上升，管道滑脱、药液外渗有所下降。
二、护理不良事件柏拉图分析。
由上图看出，上半年上报的护理不良事件中管道滑脱、跌倒坠床、压疮占92%，依柏拉图二八定律，将以上类型列为改善重点，要认真分析原因并积极整改。
4、主要护理不良事件原因分析。
一）管道滑脱。
改进措施：1）科室组织**学习住院患者导管滑脱风险评估表以规范评估导管风险，学习导管异常脱落时的应急预案以达到当发生导管脱落时正确处理的目的。
2）科室针对导管滑脱现象召开专题整改会，加强导管护理质量管理。
3）责任**对置入管道妥善固定，对躁动不安的患者必要时约束肢体，以免拔出管道，认真评估患者是否存在导管脱落的风险并加强对科内置管患者的巡视。
4）床头使用防导管脱落标识，告知患者及家属该导管的重要性，及翻身活动的注意事项避免导管滑脱。
5）注重对患者的心理疏导。
二）跌倒坠床。
改进措施：1）科室组织全部**学习跌倒/坠床上报制度及流程。
2）科室针对跌倒/坠床频发现象召开专题整改会。
3）责任**认真落实跌倒/坠床风险评估，对跌倒/坠床高风险患者做到心中有数，尤其对容易导致跌倒/坠床事件的疾病要严格交**并要求有效落实跌倒/坠床护理措施。
4）责任**做好健康宣教，认真履行告知义务，努力提高患者及家属的依从性。要求患者及家属认真遵守医生及**交待的注意事项，对跌倒/坠床高风险患者要求家属一对一进行陪伴，全程进行护理。
三）院内发生压疮。
改进措施：1）护理质量管理委员会定期或不定期到科室督查，尤其加强对压疮高发科室的督查和管理。
2）科室护理质控小组要针对压疮检查出的问题组织全科护理人员进行分析、讨论、整改。
3）**长及护理质控人员加强对重点患者（压疮高风险人群）预防措施的督查，对不规范的护理措施积极给予指正，同时做好压疮高风险患者的交**工作。
4）科室对压疮管理制度、流程及护理规范知识缺乏的护理人员要加强培训，确保压疮风险评估准确。
5）责任**要掌握患者的主要病情变化，尤其是压疮风险评估分值，以确保按照压疮处理规范对压疮患者实施正确的护理。
定期对患者及家属宣教预防压疮的重要性，配合护理人员实施具体措施及正确的生活照顾，如翻身等。
六、下半年工作重点。
1）加强督查住院患者管道护理质量。
2）加强督查住院患者跌倒坠床管理的护理质量。
3）加强督查院内压疮高发科室的压疮护理质量。
骨科。2023年6月30日。
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