为提高患者安全管理水平，制订相应防范措施，避免或减少不事件的发生，我院护理部组织召开了2023年护理不良事件总结分析如下：
一、通过去年的改进共有护理不良事件2例，其中跌倒1例、外伤、烫伤1例。
二、原因分析：
1、护理人员对护理安全特别是跌倒缺乏足够的重视，在防止患者跌倒方面制定的护理措施不到位，风险管理的意识不强。还有老年人本体觉、深度觉、视觉及触觉均有有降，反应迟缓、下肢肌力减退、躯体摇摆较大，夜尿增多（每晚多于 2 次）均易引发跌倒。
2、由于健康宣教不及时，不到位病人及家属没有掌握健康教育内容，责任心不强，操作不到位或违反操作流程**不严所致。
三、整改措施：
1、重视健康宣教老年人由于记忆力减退，听力、视力下降，要做到不厌其烦，耐心宣教，可采用提问的形式，确保全面理解为止。尽快让患者及陪护熟悉环境，选择合身的衣裤，指导穿防滑的鞋子，生活起居动作宜缓慢，指导正确的服药方法和注意事项，告知常见的不良反应，讲解易引起跌倒的原因，使患者思想上、行为上引起重视，提高自我防范意识。
2、严格操作规程和加班制度，使用原则遵医嘱执行提供安全的保暖工具，检查热敷器具有的完整性，加强**对老年护理相关知识的培训，指导年轻**在夜查房时应该仔细观察。
四、总结：通过以上分析老年住院患者越来越多，为了预防患者提供优质护理是护理工作中的重中之重，通过全面的评估，制定相应护理对策，改善住院环境，重视健康教育，做好心理护理，消除各种危险因素，使患者跌倒的发生率降至最低，确保每位住院患者的安全。总结经验教训，查找解决类似问题方法。
2023年护理不良事件总结
2016年共发生护理不良事件3例，其中医嘱漏执行2例，标本条码粘贴错误1例，针对这些不良事件进行总结，大家进一步学习，提高警惕，避免类似事件继续发生。一 对不良事件的发生原因进行分析有以下几点 1.年轻 较多，工作经验不足，安全防范意识不强，工作安排不合理。2.急于处理急诊患者，而对其他患者病情观察...
2023年护理不良事件总结
2013年全年共发生护理不良事件10例，液体外渗1例，漏执行医嘱2例，发错药1例，用药宣教不到位1例，护理书写不规范5例。一 原因分析 1 病例书写不规范，不完整。2 巡视病房不到位，观察不认真。3 查对制度落实不到位，查看医嘱不仔细。4 责任心不强，专业知识欠缺，常用药物基本药理不知，未很好的与病...
2023年护理不良事件总结分析
一 2017年护理不良事件上报情况。1 本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下。2 上报不良事件科室分布。3 上报的9例不良事件中，共涉及 10人，层级比例如下。二 发生不良事件原因分析。一 医嘱执行错误鱼骨图分析。二 护理投诉鱼骨图分析。1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主...