大理市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告。
2023年3季度）
随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2023年三季度护理不良事件报告统计分析如下：
一、2023年3季度护理不良事件汇总。
表1：2023年3季度护理不良事件分类表。
图1 2023年3季度护理不良事件分类图。
表2：2023年3季度护理不良事件科室分布表。
图2 2023年3季度护理不良事件科室分布图。
二、护理不良事件**及后果：
2023年7月至9月，共发生护理不良事件46例，**于全院各个科室，发生率居前位的是：医嘱处理错误或未执行，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院护理安全。
三、不良事件分析。
四、整改及防范措施。
1、加强不良事件分析、整改：
.召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，**长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
.科室发生严重不良事件后，护理部10 天内到科室追踪整改落实情况。
2、持续加强患者安全管理：
.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
.严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
.印制健康教育宣传活页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：
. 组织全科护理人员“护理核心制度”培训及提问，加强对核心制度的掌握。
.对实习学生严格带教；对年轻**严格要求；关注问题**。
大理市第二人民医院护理部。
2023年10月10日。
2023年(3季度)护理不良事件统计表。
2023年护理不良事件成因分析
一 2011年不良事件统计 共3例，使用高危药物 50 gs 发生药物外渗1例，发生针。刺伤 拔针时刺伤家属 1例，非计划性拔管 胃管 1例。二 3例不良事件成因分析 1 全部是发生在夜班，2 都发生在交 期间，3 发生在低年资 值班期间 4 发生在一些有思想负担的人员身上。5 不遵守操作规范，有行...
季度护理不良事件分析
2015年1季度护理不良事件图表分析。不良事件例数。液体外渗。坠床1不良事件例数。一 护理不良事件的例数及分级。本季度共发生不良事件总数2例，分级 均为 级。二 发生不良事件人员结构。发生不良事件的当班 均为n1 职称 三 发生不良事件主要原因。1 长时间输入高渗刺激性强的液体致通透性增强导致外渗。...
2023年护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析。为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效 可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量 事件级别以及事件类型方面对比如下 一 2017年护...