一、2023年护理不良事件上报情况。
1、本年度共上报护理不良事件9例，事件类型及图示如下。
2、上报不良事件科室分布。
3、上报的9例不良事件中，共涉及**10人，层级比例如下。
二、发生不良事件原因分析。
一）医嘱执行错误鱼骨图分析。
二）护理投诉鱼骨图分析。
1. 工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的9例不良事件中，有8例均由护理制度执行不严格造成。
2. 上报的不良事件涉及的10名**中，n2以上层级**竟占了6名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成信息缺失，**思维定式，造成信息偏差，导致了**护理部位错误、医嘱执行遗漏等不良事件。
3. 根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监管不到位的情况。特别是门诊**室，未澄清模糊医嘱及未严格查对导致**部位错误的情况已不是第一次发生。
4. 护患之间的沟通不良，主要为**缺乏对患者的告知和宣教，导致患者抽血前进食。另外，**未解释操作目的，未主动邀请患者核对**部位，导致**部位错误，并且未能及时发现。
5. 仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。
三、护理不良事件防范措施。
1. 加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。
2. 加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避免思维定式，防止执行错误医嘱。
3. 提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还能在一定程度上减少不良事件的发生。
4. 加强**业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。
5. 强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
6. 加强仪器设备管理，完善设备仪器操作规程并认真遵守，配合设备科定期维护保养，有异常情况及时报告处理，确保医疗器械安全、可靠。
7. 保证护理人员编制，科室实行弹性排班，防止因护理人员少，护理行为延迟或不到位引起投诉及其他不良事件。
护理部和科室将继续加强护理不良事件管理，落实**安全培训，强化护理人员安全意识，鼓励主动上报护理不良事件及安全隐患，保证患者安全。
护理部 2023年12月
2023年护理不良事件分析
2017年度护理不良事件分析。为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效 可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2016年在各科上报数量 事件级别以及事件类型方面对比如下 一 2017年护...
季度护理不良事件分析
2015年1季度护理不良事件图表分析。不良事件例数。液体外渗。坠床1不良事件例数。一 护理不良事件的例数及分级。本季度共发生不良事件总数2例，分级 均为 级。二 发生不良事件人员结构。发生不良事件的当班 均为n1 职称 三 发生不良事件主要原因。1 长时间输入高渗刺激性强的液体致通透性增强导致外渗。...
2023年护理不良事件成因分析
一 2011年不良事件统计 共3例，使用高危药物 50 gs 发生药物外渗1例，发生针。刺伤 拔针时刺伤家属 1例，非计划性拔管 胃管 1例。二 3例不良事件成因分析 1 全部是发生在夜班，2 都发生在交 期间，3 发生在低年资 值班期间 4 发生在一些有思想负担的人员身上。5 不遵守操作规范，有行...