2023年护理不良事件分析

2023年度护理不良事件分析。

为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2023年护理不良事件进行系统分析。本年度共上报护理不良事件23例，现与2023年在各科上报数量、事件级别以及事件类型方面对比如下：

一、2023年护理不良事件按上报科室统计：

说明：外一科、手术室、外二科、眼耳鼻喉科、内一科不良事件上报较2023年增加；急诊科、产房、内三科、儿科上报数量减少。

二、按事件级别统计：

说明：2023年与2023年相比：无不良后果事件增加，隐患事件减少。

三、2023年护理不良事件按事件类型统计。

说明：2023年与2023年相比：在给药事件、坠床跌倒事件方面改进有成效，其中给药事件改进最为明显；2023年新增压疮事件、**烫伤事件；其它事件2023年发生例数也比2023年增多，其中物品器械准备不足两年均发生。

四、按当事人层级统计：

五、按事件发生班次统计：

以上各类分析综合汇总如下：

靓点方面：年护理不良事件均为主动上报。

2、科室主动上报护理不良事件的意识增强。

2、给药事件、坠床跌倒事件较去年明显降低，其中给药事件发生次数降低最为明显。

存在问题：1、隐患事件即四级不良事件上报数量偏少。

2、导管滑脱、压疮以及**烫伤等安全事件增加。

3、事件当事人基本为n1级n2级护理人员。

4、事件发生时间基本在夜班及主班班次。

原因分析：隐患事件上报偏少。

原因分析：导管滑脱事件增加。

原因分析：压疮事件增加。

原因分析：**烫伤事件增加。

患者感觉障碍。

改进措施：1、隐患事件上报少：

1）科室再次强调主动上报不良事件有奖励。

2）强调上报不良事件的目的，是为了找出原因，采取措施，减少类似事件的发生，保障患者安全。

3）继续采取匿名上报，保护当事人隐私。

4）科室每报1例隐患事件，护理部在科室质量考核中加1分。

2、导管滑脱、压疮以及**烫伤等安全事件增加：

1）准确评估患者脱管、压疮风险，高危患者采取有效防范措施；科室根据收治病人特点，列出烫伤高危患者范围，重点强调。

2）做到有效巡视，床头交接内容齐全，将高危风险列为交接重点。

3）带管路的患者，根据管路类型选择有效的固定方法。

4）压疮高危患者严格按照压疮诊疗规范，给予防范措施。

5）宣教内容有针对性，更换陪人时再次宣教，并检验宣教效果。

6）科室继续对低年资**进行培训，培训内容包括：病情观察，高危风险评估的准确性等。

年1月对n1n2级**进行安全警示教育培训，将2023年护理不良事件作为案例分析，以提升低年资护理人员防范意识。

5、科室加强对夜班和主班工作质量的监管，发现问题及时采取措施整改。