医疗护理质量考核方案。
临床科室）医务处。
2023年1月。
临床科室医疗质量总体考核标准（总表）
附件1 临床科室考核自查建议。
附件2-1 医务处临床科室规章制度考核细则。
附件2-2 医务处临床科室规章制度质控评分工作表。
附件3 医务处运行病历检查标准。
一、 运行病历的检查内容。
除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统住院抽查手术后的病历。
二、 病历中存在重大缺陷的判定。
1. 未在规定时间内完成入院记录；
2. 未在规定时间内完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划；
3. 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录；
4. 未在规定时间内完成手术记录；
5. 缺有创检查（**）、手术同意书或有创检查（**）、手术同意书缺患者（近亲属）签名确认；
6. 输血**患者缺输血同意书或输血同意书缺患者（近亲属）签名确认；
7. 有明显涂改。
三、 入院记录（20分）
要求：入院24小时内由住院医师完成入院记录。包括主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查及入院诊断。
扣分标准：未在患者入院24小时内完成入院记录（实习医师**视为缺入院记录）-10分。
未按规定书写再次或多次入院记录 -1分。
患者一般项目填写不全0.2分/项。
缺主诉3分。
主诉描写有明显缺陷1分。
缺现病史5分。
主诉与现病史明显不符2分。
缺既往史2分。
缺个人史2分。
缺月经婚育史2分。
缺家族史2分
缺体格检查5分。
**病历体格检查记录有漏项0.2分/项。
需写专科情况的病历缺专科情况 -3分。
缺辅助检查（无标题或内容2分。
缺入院诊断3分。
缺住院医师签名3分。
四、 病程记录（40分）
要求：1. 首次病程记录应当在患者入院当日完成。
2. 日常病程记录要求：对病危患者至少每天记录1次病程记录；对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。
3. 上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
4. 上级医师日常查房记录要求：对病危患者至少每天记录1次、对病重患者至少2天记录1次病程记录；对病情稳定患者至少3天记录1次病程记录。
对诊断不清或危重疑难患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。
5. 手术相关记录：手术者术前查看病人的记录、术前48小时的病程记录、术前讨论、手术记录应于术后24小时内由手术者书写完成，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名、术后病程记录及手术者或上级医师查房记录。
扣分标准：未在患者入院当日完成首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（主要诊断的诊断依据、鉴别诊断）及诊疗计划10分。
首次病程记录缺某一部分2分/部分。
首次病程记录某一部分书写由缺陷1分/部分。
未按规定书写日常病程记录1分/次。
由抢救医嘱缺抢救记录2分/次。
抢救记录有缺陷1分/部分。
缺交（接）班记录3分/次。
交（接）班记录有缺陷1分/处。
未在规定时限内完成交（接）班记录2分/次。
缺转出（入）记录3分/次。
转出（入）记录有缺陷1分/处。
未在规定时限内完成转处（入）记录2分/次。
缺阶段小结3分/次。
阶段小结有缺陷2分/次。
缺会诊记录单2分/次。
会诊记录有缺陷1分/处。
缺特殊检查（**）的操作记录5分。
特殊检查（**）的操作记录有缺陷2分/处。
缺上级医师首次查房记录5分。
首次查房记录未在48小时内完成2分。
首次查房记录有缺陷1分/处。
危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 -10分。
患者住院2周以上缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录 -5分。
未按规定书写日常查房记录2分/次。
择期手术缺术前讨论3分。
缺术前第一手术者查看病人的记录2分。
缺术前麻醉师查看病人的记录2分。
缺麻醉记录单5分。
麻醉记录有缺陷1分/处。
未在规定时间内完成手术记录10分。
缺术后当天的病程记录3分。
缺术后连续3天的病程记录（每一天1分。
缺术后3天内上级医师查看病人的记录2分。
病程记录缺医师签名1分/次。
五、 辅助检查 5分。
要求：病人住院超过小时要有常规化验，进行各项辅助检查在病历中要有检查报告单，输血的病人要有输血前9项检查结果。
医疗质量考核方案
目的 打造门诊绿色通道，提高门诊管理水平，增强门诊竞争力，建立科学的质量管理体系，防范医疗纠纷，构建和谐的医患关系。目标 促进门诊医疗技术水平 管理水平不断提高，达到 三好一满意 即服务好 医德好 群众满意的目标。具体措施如下 一 建立健全门诊医疗质量管理体系，明确职责及范围。成立门诊医疗质量控制小...
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一 医疗事故及医疗争议给医院造成经济损失。一 医疗争议经鉴定构成医疗事故，医院直接经济损失 全部损失 医疗责任保险赔款 由科室及直接责任人按下列比例承担。1 承担全部责任 科室承担50 责任人承担25 扣科室负责人。2 承担主要责任 科室承担40 责任人承担20 扣科室负责人。3 承担同等责任 科室...