2023年上半年质病历质控总结

质控科2023年上半年工作总结。

质控科对本年度1月至5月进行了质量检查，检查结果如下：

一）运行病历以抽查的方式，每月抽查两次，每次每位住院医师抽查2~3份，共抽查病历243份、甲级病历220份，占病历总数的90.6%，乙级病历28份，占病历总数的9.4%，无丙级病历，检查结果见下表：

一、主要存在问题：

1、病程书写不及时，特别是住院时间长的慢性病手术恢复期患者，病历出现长时间拖欠情况。

2、危急值书写不及时。

3、手术安全核查及风险评估医师未签字。

4、因电子病历系统升级，出现病历打印规格不一致，格式混乱。

5、质控人手不够，病历抽查率低。

二、整改要求。

1、各科室必须对照存在的问题认真整改。

2、科主任作为第一责任人应对运行病历中存在问题的责任医师进行处罚，督促医师及时完成病历书写。

3、信息科加强与临床医师沟通及设备调试，协助熟悉使用新版电子病历系统。

4、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历整洁、完好，并督促科室医师认真学习病历文书书写要求，提高病历书写质量。

二）归档病历：应归档病历2768份，未归档173份。每月每位住院医师抽查3~5份病历，共抽查450份，甲级病历432份，占病历总数的96%，乙级病历18份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：

主要存在问题：

病历书写方面。

1.反复入院患者极少按规定书写再次入院记录。

2.首次病程中病例特点未提炼，复制现病史，诊断依据有与诊断无关的阴性体征或辅检结果。

3.中医类别病历，中医辨证、理法方药均过于简单，甚至大部分病人未处方中药。中成药使用无中医辨证分析，日常病程鲜有中医四诊及病情变化均无中医特色，对有使用中医护理技术患者，病程中部分未注明目的、具体项目、疗程及效果。

4.危急值处理缺陷，有少数记录仅记录危急值数据及处理意见，未分析原因。

5.出院小结不规范，出院小结中未写明具体用药名称、用药及疗程，未注明具体复诊项目及时间，无科室****。

6.重点病历科级质控监管缺失。

电子病历系统方面。

1.信息系统较落后，无法协助监管重点病历。

2.现有病历系统无法实现一人一病案号。

二、整改要求。

1、注重医院新员工的病历书写能力培养。每周一次的院级质控签到要求。培养专职质控员。

2、组织学习病案首页填写细则，加强病案首页填写的质控。

4、科室组织医护人员学习病历书写规范，落实医院新制定的入院患者病情评估制度及住院超30天监控制度。

5、杜绝出现病历复制粘贴错误，发现一例处罚一例整改一例。

6、确保出院病历三日归档率大于90%，病案室及时清查并通报每周各科室病历归档情况，加大不及时上交病历处罚力度。

8、对科室质控人员进行专项培训。

9、上报医院分管领导，进一步对信息系统升级改造。

10、各科室应按规定填写科室质控通报，并及时反馈到医务科。

11、希望各科室质控员对归档病历加强管理，认真检查，保证病历完好，不能出现丙级病历出科，并督促科室医师借我院二甲复审机遇，认真学习并落实中医病历规范化书写，整体提高中医病历书写质量。

12、本年度将落实质控员补贴发放。质控科。