为规范临床科室用药行为，配合国家抗菌药物专项整治活动的有效开展，切实减轻患者医疗费用负担、解决百姓“看病贵”问题，根据有关法规和政策，结合我院实际，特制定本办法。
第一条由医务科、处方点评办公室、药剂科和院内专家组组成点评小组，负责院内处方、医嘱的点评及反馈工作，点评结果每月定期上报分管副院长。
第二条目标。
1、药品销售金额占业务总收入比例不得超过38%；
2、国家基本药物使用率要大于35%；
3、住院患者抗菌药物使用率不超过60%；
4、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；
5、抗菌药物使用强度力争控制在40ddd以下；
6、i类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术及内科介入手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，i类切口手术及内科介入手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
7、对接收抗菌药物**的患者中，微生物检验样本送检率不得低于30%。
以上目标为全院控制指标，各科室分解指标见附表。
第三条指标分解依据。
2023年1～12月各科实际用药指标及国家规定的相关数据。另科室业务有重大变更时，指标可作一定调整，上报业务副院长批准后执行。
第四条点评依据。
1、《医院处方点评管理规范（试行）》
2、《医院2023年抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》
3、国家相关管理规定。
第五条相关要求。
1、疑难病例、特殊贵重药品审批金额不再从药控比里剔除。
2、科室需填好病案首页“出院费用合计”项，以便核查药品比例。住院特殊患者的高额用药可报处方点评小组核实，属实可考虑从药品比例中剔除，不得拒推病人。如：
某癌症患者，检查费用500元，化疗药品费用5000元。
3、住院病历用药应有目的阐述（为什么要用？），调换药品应有分析记录（为什么要换？）。
4、麻醉科、icu用药计入科室用药。
5、医院对临床短时间内集中大量使用的药物提出预警。
6、根据我院实际，严控头孢他啶、头孢哌酮钠（包括头孢哌酮钠舒巴坦钠）和哌拉西林钠他唑巴坦钠在临床上的使用。
临床上对于中、重度感染或高危患者感染，有指征方可选用。
细菌培养显示或临床高度怀疑产esbls菌株时可考虑头孢哌酮钠舒巴坦钠或头霉素类为首选。
对老年copd患者，若为非产esbls肺炎克雷伯菌感染，可考虑头孢他啶为首选；对于铜绿假单胞菌感染，可考虑头孢他啶为首选。
严禁轻度感染、一般性外伤预防抗菌、一般性上呼吸道感染使用头孢他啶、头孢哌酮钠和头孢哌酮钠舒巴坦钠。
严禁运用以上三种药品作为围手术期预防用药。
7、严禁越级使用抗菌药物。
8、加强细菌耐药监测控制管理，逐步根据微生物培养结果和药敏试验结果选药。
第六条奖惩办法。
一）奖励。各科年终指标每完成一项奖200元，全部完成的奖2000元。
二） 处罚。
各科主任为指标完成的主要负责人。处罚扣款每季度一次，每月院内公示。各项指标年终平均数达标的返还每月扣款金额。
1、药品比例超标的，每超一个点扣科室绩效工资100元。 超过三个点科主任负管理责任，科主任扣100元。
2、除药品比例外的其它六项未达标的，每月扣科室绩效工资100元。
3、点评小组点评的不合理处方、医嘱，先进行一对一点评教育，屡教不改的每份扣20元。
4、违反第五条相关要求的，每份扣20元。
第七条用药公示管理办法。
用药公示作为医院内部促进合理用药的一种手段，也是临床用药的一种警示办法。
1.公示内容：
严重不合理用药或屡教不改者；
每月销售数量居前十位抗菌药物品种；
短期内临床集中大量使用（异常增长）品种的科室和个人。
2.公示办法：
每月以临床用药点评报告形式上报院长、业务副院长、医务科批准后在医院内部公示。
3.专项点评与处罚：
对于异常增长品种，连续三个月排名前三的科室和个人，处方点评小组将进行专项点评。不合理用药超过20%的，上报医院办公会从重处罚。
第八条严控临床处方外流，一经发现处以药品金额十倍罚款。欢迎举报，经查属实者，给予十倍奖励。
医院内部控制药品比例是为了促进临床合理用药，处方外流不仅不能有效保证患者的健康安全，更易引发医疗纠纷。
第九条对违反国家有关法律、法规用药者，上报卫生行政主管部门处理。
第十条本办法由处方点评小组负责解释。
第十一条本办法自2023年1月起执行。
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