消渴病痹证。
糖尿病周围神经病变）诊疗方案。
2024年优化）
糖尿病周围神经病变是糖尿病所致神经病变中最常见的一种。其主要临床特征为四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩、腱反射减弱或消失等。
一、诊断：参照中华中医药学会制订的《糖尿病中医防治指南》做为诊断标准。
1、病史：有消渴病或消渴病久治不愈的病史。
2、主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛、肌肉无力和萎缩等。
3、主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉的缺失，以及跟腱反射减弱或消失等。
4、辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变。
感觉定量试验和神经传导速度中至少两项异常。
5、排除了引起这些症状和体征的其他神经病变。
二、中医**。
（一）辨证分型。
1、气虚血瘀证。
症状：手足麻木，如有蚁行，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚，少气懒言，神疲倦怠，腰腿酸软，或面色晄白，自汗畏风，易于感冒，舌质淡紫，或有紫斑，苔薄白，脉沉涩。
治法：补气活血、化瘀通痹。
主方：糖宁止痛1号方。
黄芪、当归尾、川芎、赤芍、鸡血藤、红花、地龙、桂枝、水蛭、细辛、元胡、蒲黄、五灵脂。
加减：病变以上肢为主加桑枝、桂枝，发下肢为主加川牛膝、木瓜。若四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著更甚，可选用归四逆汤合黄芪桂枝五物汤化裁。
2、阴虚血瘀证。
症状：腿足挛急，酸胀疼痛，肢体麻木，或小腿抽搐，夜间为甚，五心烦热，失眠多梦，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干少饮，多有便秘，舌质嫰红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。
治法：滋阴活血，柔筋缓急。
主方：糖宁止痛2号方。
白芍、甘草、生地、当归、元胡、川芎、木瓜、怀牛膝、细辛、桂枝、水蛭、鸡血藤、蒲黄、五灵脂。
加减：腿足挛急时发抽搐，加全蝎、蜈蚣；五心烦热加地骨皮、胡黄连。
3、痰瘀阻络证。
症状：麻木不止、常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口粘乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便粘滞，舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。
治法：祛痰化瘀、宣痹通络。
主方：糖宁止痛3号。
茯苓、半夏、枳壳、黄芪、桂枝、白芍、苍术、川芎、细辛、水蛭、元胡、蒲黄、五灵脂。
加减：胸闷呕恶、口粘加藿香、佩兰、枳壳易枳实；肢体麻木如蚁行较重者加独活、防风、僵蚕；疼痛部位固定不移加白附子、白芥子。
4、寒凝血瘀证。
症状：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒便增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。
治法：温经散寒、通络止痛。
主方：糖宁止痛4号方。
当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、乳香、没药、制川乌（先煎）、甘草、水蛭、元胡、鸡血藤、蒲黄、五灵脂。
5、肝肾亏虚证。
症状：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。
治法：滋补肝肾，填髓充肉。
主方：壮骨丸加减：龟板、黄拍、知母、熟地、白芍、锁阳、虎骨（用狗骨代替）、牛膝、当归、蒲黄、五灵脂。
加减：肾精不足明显者选加龟板胶、鹿角胶、紫河车、牛脊髓、猪脊髓；阴虚明显加枸杞、女贞子。
二）辨证选择使用中成药。
1、通心络胶囊。
2、血塞通注射液。
3、糖宁止痛胶囊（本院制剂）
三）中药熏洗。
外洗方：鸡血藤、苏木、透骨草、桂枝、红花、冰片（后放入汤剂中），每日一次，十五次为一疗程。
4）针灸：主要采用体针。
五）、护理。
1、心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧，和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合**，控制血糖，减少此并发症的发生及发展。
2、密切观察病情，周围神经病变以对称性无端及多发性神经病变较多，观察有无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无加肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感觉，如有以上症状，及时报告医生，给予对症**。
3、加强足部护理。
1）足部检查：每天观察双足1-2次，注意足部**颜色，温度改变；检查趾间、趾甲，足底**有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡，坏死等。
2）促进足部血液循环：注意保暖，防治烫狎，经常按摩足部，每天进行适度运动。如散步，起坐等。
3）选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软，大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。
4）保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用温水洗脚。
三、疗效评价。
一）评价标准。
1、证候判定标准。
临床痊愈：肢体麻、凉、痛、痿症状，体证消失或基本消失，证候积分减少≥90%。
显效：肢体麻、凉、痛、痿症状、体征均有好转，证候积分减少≥30
无效：肢体麻、凉、痛、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
2、症状判定标准。
（1）单项症状疗效评价标准。
显效：**前患有的症状明显改善，积分减少≥70%
好****前患者的症状减轻，积分减少≥30%
无效：**前患者有症状未减轻或加重，积分≤30%
（2）中医证候疗效判定标准。
临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少≥90%
显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%
有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%
无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%
（二）评价方法。
1、临床症状积分。
临床症状积分表。
注：主要症状积分方法为轻：2分，中：4分；重：6分；次要症状积分方法为轻：1分；中：2分；重：3分；
2、toronto临床评分系统。
注：症状分，出现一项记1分，无为0分；反射分：每一侧反射消失2分，减退1分，正常0分，最高分4分；感觉试验分：
每出现一次异常记1分，无异常0分；得分越高，神经功能受损越严重。总分最高19分。
四、难点分析及应对措施。
一）难点分析。
消渴病痹证的发病机制主要是消渴病日久耗伤气血阴阳，血行瘀滞，脉络痹阻所致，四大主症中以“凉、麻、痛、萎”，但主要症状还是以“痛”为关键，因此**的难点还是应着重于改善患者的“疼痛”。，我市处于东北高寒地区，冬季最低气温可达零下38℃，消渴病痹证发病率较华北及南方明显增高。也是糖尿病专科重点攻关的课题。
同时也是发挥中医特色优势的病种。
二）应对措施。
1、加入国家中医药管理局“十一五”重点专科糖尿病周围神经病变协作分组，重点学习应用开封市中医院庞国明院长牵头制定的诊疗方案，在完成临床路径观察病例中进一步探索发掘。
2、针对**难点，应用中医络病理论来辨证论治，中医有“久病入络”，“久痛入络”的学说，**原则有“络以通为用”**， 因此在**上重点应用通络药物，根据病情的虚实选用袪瘀通络的水蛭；和血通络的鸡血藤；通畅络气和细辛、桂枝；同时各方中都加用元胡来增加止痛的效力。
3、消渴病痹症病程长、缠绵难愈，**必须采用综合**，发挥中医特色优势，如中药外治法、针灸等，较单一的服药能明显提高疗效。
5、优化方案说明。
我们通过学习国医大师朱良春运用虫类药物**痹症之经验，对于血瘀症状明显者，在辨证用药的基础上，选用水蛭、地龙、蛰虫、全蝎、蜈蚣，加强活血通络之功效；对于肝肾亏虚者，本着“精不足者，补之以味”的指导思想，在辨证用药基础上选加龟板胶、鹿角胶、紫河车、牛脊髓、猪脊髓等血肉有情之品，益精填髓。
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