缺血中风（脑梗死）急性期中医诊疗方案。
2024年)
一、诊断。1.1疾病诊断：
1.1.1中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，2024年）。
主要症状：偏瘫、神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。
次要症状：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。
发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。
1.1.2西医诊断标准：参照2024年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。
1）急性起病。
2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损。
3）症状和体征持续数小时以上。
4）脑ct或mri排除脑出血和其它病变。
5）脑ct或mri有责任梗死病灶。
1.2疾病分期：
1、急性期：发病2周以内。
2、恢复期：发病2周至6个月。
3、后遗症期：发病6个月以后。
1.3病类诊断：
1、中经络：缺血中风无意识障碍者。
2、中脏腑：缺血中风有意识障碍者。
1.4证候诊断：
1.4.1中脏腑：
1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。
2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇塞或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。
3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。
1.4.2中经络：
1）风火上扰（风阳上扰）证：眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干，舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦数。
2）风痰阻络（风痰瘀血、痹阻脉络）证：头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
3）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
4）阴虚风动（肝肾阴虚、瘀血阻络）证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质暗红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。
5）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。
二、鉴别诊断。
2.1中医鉴别诊断：
2.1.1口僻：俗称吊线风，主要症状是口眼歪斜，口僻之口眼歪斜，常伴有耳后疼痛，而无半身不遂或神志障碍等表现，多因正气不足，风邪入脉络，气血痹阻所致，不同年龄均可罹患。
2.1.2痫证：
痫证多为阵发性神志异常的疾病，卒发仆地时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢频抽而口吐白沫；中风则仆地无声，一般无四肢抽搐及口吐涎沫的表现；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，或留有轻度头昏、乏力等证，但可再发；中风患者昏仆倒地，其神昏症状严重，持续时间长，难以自行苏醒，需及时**方可逐渐苏醒。中风多伴有半身不遂、口眼歪斜等症，亦与痫证不同。
2.2西医鉴别诊断：
2.2.1脑出血：
发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅ct以鉴别。
2.2.2颅内占位：某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅ct或mri鉴别。
三、**方案。
3.1辨证选择口服中药汤剂、中成药：
缺血中风急性期**重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝熄风、化痰通络为主要治法。
3.1.1中脏腑：
1）痰热内闭证。
治法：清热化痰，醒神开窍。
推荐方药：羚角钩藤汤加减。
中成药：灌服或鼻饲安宫牛黄丸、口服局方至宝丸、牛黄解毒丸、紫雪散、珠珀猴枣散等。
本院成药：化痰脉通片。
2）痰蒙清窍证。
治法：燥湿化痰，醒神开窍。
推荐方药：涤痰汤加减。
中成药：灌服或鼻饲苏合香丸、口服复方鲜竹沥液等。
3）元气败脱证。
治法：益气回阳固脱。
推荐方药：急予参附汤加减频频服用。
3.1.2中经络。
1）风火上扰（风阳上扰）证。
治法：清热平肝，潜阳熄风。
推荐方药：天麻钩藤饮加减。
中成药：天麻钩藤颗粒等。
本院成药：平肝脉通片。
2）风痰阻络（风痰瘀血、痹阻脉络）证。
治法：熄风化痰，化瘀通络。
推荐方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。
中成药：步长脑心通胶囊、三七通舒胶囊、通心络胶囊、丹灯通脑胶囊、中风回春丸、华佗再造丸等。
本院成药：化痰脉通片，可用健脑通络膏方善后。
3）痰热腑实证。
治法：化痰通腑。
推荐方药：星蒌承气汤加减。
中成药：安脑丸、牛黄清心丸等。
4）阴虚风动（肝肾阴虚、瘀血阻络）证。
治法：滋阴熄风，化瘀通络。
推荐方药：、育阴通络汤、镇肝熄风汤合桃红四物汤加减。
中成药：灯盏生脉胶囊、三七通舒胶囊、丹灯通脑胶囊、大补阴丸等。
本院协定方：益脑回春方加减，可用健脑通络膏方善后。
5）气虚血瘀证。
治法：益气活血化瘀。
推荐方药：补阳还五汤加减。
中成药：复方活脑舒胶囊、通心络胶囊、三七通舒胶囊、丹灯通脑胶囊等。
本院成药：补气脉通片，可用健脑通络膏方善后。
3.1.3常见变证的**：
中风急性期重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。
1）呃逆。如呃声短促不连续，神昏烦躁，舌质红或红绛，苔黄燥或少苔，脉细数者，可用人参粳米汤（西洋参、粳米）以益气养阴，和胃降逆。
如呃声短促不连续，舌质红，苔白腻，脉细数者，用丁香柿蒂汤和胃降逆；
如呃声洪亮有力，口臭烦燥，甚至神昏谵语，便秘尿赤，腹胀，舌红，苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大，用大承气汤加减以通腑泄热，和胃降逆；
如烦热症状减轻，但仍有呃声频频，可予平逆止呃汤**。兼有气虚者，可加生晒参。
2）呕血。出现呕血，神识迷蒙，面红目赤，烦躁不安，便干尿赤，舌质红，苔薄黄，或少苔、无苔，脉弦数者，用犀角地黄汤或大黄黄连泻心汤加减。如出现高热不退，可给予紫雪散以清热凉血。
3.1.4静脉滴注中药或中成药注射液：
3.1.4.1中脏腑。
痰蒙清窍证：选用复方麝香、醒脑静注射液静脉滴注；
痰热内闭证：选用清开灵注射液静脉滴注；
元气败脱证：选用参麦注射液或参附注射液或生脉注射液等具有扶正作用的中药注射液静脉滴注。
3.1.4.2中经络。
1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射液静脉滴注，如三七总皂苷、灯盏花素、红花黄色素、疏血通注射液等可以选择使用；
2）辩证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如苦碟子注射液等。
3.2针灸**：
针灸在病情平稳后即可进行，按照经络理论，可根据不同分期、不同证侯选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行**。**方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法和拔罐等。针灸**可根据病情和临床症状选用相应针灸和经络**设备。
临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辩证取穴和循经取穴。
主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；
闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择**方案的同时，根据中风病（脑梗死）常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩和热敷。
也可按照软瘫期，痉挛期和恢复期不同特点，选择不同的**方法，如醒脑开窍法、根据临床症状选用项针**假性延髓麻痹技术、病灶头皮反射区围针**中风失语症技术等。
醒脑开窍针刺法。
治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。
主穴：内关、水沟、三阴交；辅穴：极泉、尺泽、委中。
可依据辨证选取配穴。
项针**假性延髓麻痹。
适应症：假性延髓麻痹。
病灶头皮反射区围针**中风失语症。
适应症：中风失语症。
3.3推拿**：
推拿**原则：平肝熄风，行气活血，疏经通络，滑利关节。**宜早期**为主，可于软瘫期开始**。注意中风三期的**要因人因时制宜。
手法：滚法、一指禅、按法、拿法、摇法，配合患肢关节运动。
总体步骤：仰卧位：滚法于肩关节，上臂，前臂，腕部，揉法于肩关节，摇法于掌指关节，柔指关节，搓肩部，滚法于大腿前侧，小腿前外侧至足背，揉腿内侧，配合：
肩，肘，腕，髋，膝，踝及各小关节的被动运动。
3.4中药热封包**：
中风病(脑梗死)各期常见偏瘫、痉挛状态、肩-手综合征、瘫侧肢体肿胀麻木等症状，可以在辨证论治的基础上，在患肢局部予中药热封包外敷以活血化瘀、蠲痹通络**，每日一次。
3.5其他**：
根据病情可选择有明确疗效的**方法，如中药熏洗**、超声药物透入**、穴位贴敷、耳穴贴压、高压氧**、脑电生物反馈**、单纯超声**、电脑中频电**等，每日一次。
3.6内科基础**：
缺血中风中经络和中脏腑均采用内科基础**，参考2024年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和**，血压血糖的调整，颅内高压和脑水肿，合并感染及发热的处理原则与方法等。
3.7**训练：
**训练内容包括良肢位设定、被动关节活动度维持训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言**训练、吞咽功能训练等多项内容。
3.8护理：
包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、**护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。
四、疗效评价：
4.1评价标准：
1.中医证候学评价：通过《中风病辨证诊断标准》动态观察中医证候的改变。
2.疾病病情评分：通过gcs、nihss评分量表评价神经功能缺损程度，如意识、运动障碍等情况；通过barthel评价日常生活能力等，通过改良rankin量表评价病残程度。
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