阳江市人民医院。
2023年护理文书书写规定。
为贯彻落实卫生部、卫生厅要求：取消不必要的护理书写，简化护理文书。针对我院实际情况，护理部在遵循广东省《临床护理文书规范》要求的基础上，对本院护理文书书写作如下规定：
取消吸氧卡、翻身卡、健康教育单、鼻饲执行单、病房护理**志。
体温单。1、对入院后24h内、手术前一天、手术(分娩)后3天病人、发热病人三天(体温达37.5℃～38.
9℃)、危重患者按体温单8-12-4-8时间段测量t、p、r并绘制(即每天4次)；早产儿、体温达39℃以上或35℃以下患者按4-8-12-4-8-12时间段连续测量t、p、r三天并绘制(即q4h一次)；体温正常后及一般病人于下午4时测量t、p、r并绘制。
2、icu病人转回各病区时要注意体温单的衔接。
医嘱单：执行临时医嘱必须在临时医嘱单上准确签执行时间、执行人姓名。因特殊情况未执行的临时医嘱(包括临时备用医嘱)，用红墨水笔在“执行时间”栏内写“未执行”，并在“签名”栏内用黑笔签名。
首次护理记录单。
1、“其他症状和体征”栏应记录与疾病相关的阳性结果、与职业安全防护相关的阳性结果、护理评估中存在不能描述的症状和体征或不能涵盖的评估项目的情况。
2、“护理重点”栏中的基础护理：包括口腔护理、头发清洁、**清洁、会阴清洁、引流管护理、气道护理、营养护理、排泄护理、标本采集、气管插管护理等。专科护理：
通过对患者进行护理评估后，发现患者现存在专科护理问题，需要选用相应的专科护理单时，在该栏内书写相应的专科护理内容的名称(限于《广东省临床护理文书规范》中设计的17个专科门类71张专科护理单)，如患者院外带入压疮，需要使用压疮风险护理单、压疮(伤口)护理单，那么责任**需在本栏中书写“压疮风险护理、压疮(伤口)护理”。对患者进行的专科护理评估及给予的专科护理措施则详细记录在所选用的专科护理单上。
护理记录单：
1、使用护理记录单时，责任**应根据专科特点和患者实际需要在**空格栏处添加项目，以指导其他各班的责任**观察和关注患者的重点问题，保证护理工作的连续性。“特殊情况记录”栏应记录的内容：⑴**中列出的观察指标有异常的，需要记录进一步的补充说明、所作的处理及效果评价；⑵**中未列出的，但病人实际出现的症状、体征或护理问题，采取的护理措施、健康教育、效果评价等；⑶对使用专科护理单的简要描述，如：
实施输血安全护理(见：输血安全护理单)，或实施防压疮护理(见：压疮风险护理单)。
2、凡新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查**患者、压疮评分超过标准的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者必须要有上级**的查房记录，记录内容指导性、专业性强，具体可行。
3、药物皮试阳性的，在体温单上皮试栏写上：如，pg( +并在护理记录单上的“特殊情况记录”栏上记录：“青霉素皮试阳性！
已报告医生，并告知患者及家属”字样。药物皮试阴性的，不需在护理记录单上记录，但需在体温单上记录皮试结果，并在临时医嘱单上准确签执行时间、执行人姓名。
4、记录的内容或频次：
术后病人24h内班班要有病情观察的记录，24h后每天记录一次至术后第二天，有特殊情况随时记录。
医嘱有心电监测的病人需每1小时记录监测情况(但术后病人需按常规观察及记录)。
病情较重或较复杂病人每班要有病情观察的记录。
有病情变化及时报告医生并及时处理，实时记录。记录患者病情变化的时间、症状、体征、处理措施及效果。
拔引流管后要观察并记录拔管后病人情况。
体温38℃以上，记录处理及护理措施、效果观察。
进行特殊侵入性的护理技术，记录评估、告知情况及效果评价。
使用各种安全警示标识时，如防跌倒、防坠床、防烫伤、防药物外渗等，记录起始时间，宣教内容及防范措施。
如住院时间长，最少每周记录1次(专科观察及健康教育内容)。
患者或家属拒绝执行的**及护理措施要记录。
接受特殊药物、特殊**、特殊检查，记录观察情况及护理措施。
医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。
产科：**产产妇记录内容及频次：返回产休区即记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、**出血情况；产后4h内每小时观察并记录宫底高度、子宫收缩、**出血1次；24h内班班记录，统计产后24h**出血量。
有特殊情况随时记录。剖宫产产妇记录内容及频次：术后2h内每半小时观察生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤口、**出血等情况1次；6h内每小时观察并记录1次；24h内班班记录，统计产后24h**出血量。
24h后每天记录一次至术后第二天，有特殊情况随时记录。
专科护理单：特殊护理需要的病人，按需要选用专科护理单。
㈥护嘱执行单。
1、护嘱由专科**、高级责任**下达或制订，由高级责任**、初级责任**或助理**执行。
2、上一级**，包括专科**、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交**等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执**况和护理效果，及时更改或调整护嘱。
3、护嘱执行后由执行者在护嘱单上相应位置签名，凡执行频次为qd、bid、tid的，执行时间应签具体时间，如:00或16:00；凡执行频次为q2h、q4h 的，执行时间签a、p、n。
4、转科病人由转入科室护理组长评估病人后重新开护嘱，并在转出科室最后一项护嘱下面用红笔划线，表示以前护嘱一律作废；线下正中用黑笔标明“转科护嘱”。
本规定于2023年4月1日开始执行，与既往要求有不一致的，以本规定为准。
护理部。二0一0年三月三十一日。
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护理文书工作计划2023年护理文书工作计划 2
一 制定护理文书考核标准为提高检查的效率和质量，统一标准，在落实全面检查前，护理部设计详细的护理文书考核标准。在检查过程中，检查者需将发现的问题在相应的栏内记录清楚，并注明病人的id号，既利于对全院各病区护理文书存在的问题进行分析 整改与总结，又利于大家学习与借鉴。二 加强质控成员管理每季度召开1次...
征文书写要求
根据沪工安 2014 1号文件精神，为进一步加强安全文化建设和管理工作，营造 关爱生命 关注安全 的氛围，增强职工安全意识，夯实安全生产工作基础，充分调动广大职工安全生产工作的主动性 积极性，特组织开展 中国梦劳动美 我的安全家园 征文活动和 班组安全管理成果展示 活动。现将有关要求通知如下 一 活...