篇一：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施。
护理文件书写中存在的不足及整改措施。
护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是**收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了**的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。
于2007 年3 月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。
1 材料与方法。
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份，运行病历200 份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。
2 结果。2. 1 医嘱单与护理记录单存在的问题。
在1000 份病历中，发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17. 5 %)其中： (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级**签名等情况59 份(33.
71 %)2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份 份份 份(9. 14 %)3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8. 57 %)与11 份(6.
29 %)
2. 2 体温单存在的问题。
在1000 份病历中，发现体温单存在问题61 份(34. 86 %)其中： (1) 体温与病程记录不符23 份(37.
71 %)2) 盖章不清、记录不规范21 份(34. 43 %)3) 格式书写错误17 份(27. 87 %)
3 讨论。3. 1 问题分析。
从护理病历书写规范与法律的角度，对调查发现的问题进行分析。
3. 1. 1 真实性缺陷。
民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施。
护理病情记录，是记录和反应患者在住院期间护理的全过程，是**收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。在内容上既如实地反映患者病情的变化过程，也反映了**的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，它是病历的重要组成部分，为提高我院护理文书书写质量，提高整体医疗水平。
于2007 年3 月，参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查，围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析，并提出相应的整改措施。
1 材料与方法。
从2005 年1 月至2006 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份，运行病历200 份，针对护理方面的内容，即体温单、医嘱单及护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。
2 结果。2. 1 医嘱单与护理记录单存在的问题。
在1000 份病历中，发现医嘱单与护理记录单存在问题175份(17. 5 %)其中： (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级**签名等情况59 份(33.
71 %)2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份 份份 份(9. 14 %)3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份(8. 57 %)与11 份(6.
29 %)
2. 2 体温单存在的问题。
在1000 份病历中，发现体温单存在问题61 份(34. 86 %)其中： (1) 体温与病程记录不符23 份(37.
71 %)2) 盖章不清、记录不规范21 份(34. 43 %)3) 格式书写错误17 份(27. 87 %)
3 讨论。3. 1 问题分析。
从护理病历书写规范与法律的角度，对调查发现的问题进行分析。
3. 1. 1 真实性缺陷。
护理文书是**对护理对象所实施的一系列护理活动的真实体现。检查中发现有些**按照自己的意向和需要调整修改护理记录，有些重写出于一个人的笔迹，导致不同程度的失真现象，在医嘱单与护理记录单存在的问题中所占比重较大， 达22. 4 %。
1) 为了保持页面清洁，刮去原来的字迹或重新整页抄写，尤其对一些关键词或重要数字进行涂改，一旦发生医疗纠纷，其可信度低； (2) 同一个人的字迹完成不同班次的记录，并代签姓名及时间等，反映了**法律意识淡薄，缺乏自我保护及证据意识。
3. 1. 2 客观性缺陷。
**对主观与客观的判断相混淆，对动态观察病情描述不准确、用词不恰当等。护理文书应是**通过观察、检查等得到的客观情况以及围绕护理问题所采取的护理措施，内容应突出护理行为反应护理效果。此外，护理措施中合理饮食也缺乏具体内容。
类似不客观的记录，占医嘱单及护理记录单存在问题的14. 5 %。
3. 1. 3 准确性缺陷。
护理记录中，应不断对病人进行评估，使护理记录能反映病人的现状，如一份在院病人是外院带入压疮的，**对压疮进行了详细观察，但其记录为“骶尾部有压疮，已给予处理”,而对其压疮的分期、面积大小、深浅度未作记录，相应的护理措施及动态效果评价也未作详细记录，一旦因病人不满意而投诉时，医护人员将很难举证其中的因果关系。
3. 1. 4 及时性缺陷。
检查中医嘱执行时间有误占医嘱单存在问题的15. 4 %。如病人请假外出及拒绝辅助检查等，报告医生及签字不及时等。
3. 1. 5 连续性缺陷。
在检查中还发现护理记录书写不连续的问题，如术后病人的伤口疼痛、便秘等问题，护理措施后的症状缓解程度、时间等均没有详细记录，其护理评价也欠缺。这种连续性缺陷记录，占医嘱存在问题的 %也是最常见的护理文书书写问题。这是**在处理日常护理工作时，往往只注重完成具体操作，忽视工作环节的整体性、连续性。
3. 2 影响因素。
3. 2. 1 与**知识不全面有关。
**基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄，影响了护理文书的书写质量，另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚，使**缺乏全面观察，分析判断问题的能力。
3. 2. 2 与**责任心和工作态度有关。一是**对护理文书的重要性认识不足，表现为书写时粗心大意。二是缺乏对护理工作的敬业精神。
3. 2. 3 法律意识淡薄。
护理记录也是一个重要的具有法律效应的医疗文书。特别是《医疗事故处理条例》实施后，明确规定患者有权复印护理记录。在临床实践中，**更多的是考虑如何尽快解决影响病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，**普遍自我保护不强。
3. 3 管理对策。
影响护理文书书写质量的关键是人，是**本身，从这一点出发，我们重点采取下列措施。
3. 3. 1 强化法律意识，明确护理记录的作用。
3. 3. 1. 1 利用院内业务培训、专题讲座、案例讨论、护理查房等形式提高**对护理记录重要性的认识，从而达到自觉维护护患双方权益的目的。
3. 3. 1. 2 有计划、有组织地对**进行“三基”训练，结合医院的需求，派**外出进修或参观学习，提高**综合素质。
3. 3. 1. 3 举办法律知识讲座，对护理文书中潜在的法律问题进行学习和讨论。
3. 3. 2 加强责任心、培养敬业精神。
对责任心不强、粗心的**，在运用制度进行约束的同时，帮助她们认识护理文书质量的重要性；对积极进取、工作中做出成效的**予以表彰和奖励。
3. 3. 3 充分发挥护理管理人员的领导与指导作用。
3. 3. 3.
1 要求**长每天检查护理病历的书写情况，每周发挥科室质量控制小组的作用，检查动态书写情况，发现问题及时改正。并利用早**时间学习护理病历的书写规范，通报存在问题。
3. 3. 3.
2 健全考核机制，进行全面质量考核，各病区每周自查，护理部每月专项检查，并进行护理书写质量反馈和整改要求。护理记录内涵质量的提高，是一个漫长的过程，需要我们不断提高**的整体素质，业务水平，需要对**的观察能力，沟通能力，专科理论水平，甚至文字书写等多方面的能力进行持续改进。篇二：
护理整改措施。
护理整改措施。
在今年8月份我院迎来上级领导及有关专家对我院进行检查指导。通过这次检查发现医院内存在许多问题，根据这些问题我们整改如下。
护理存在问题：
大部分“护理文件资料”无制定日期；《分级护理制度》未更新；“采血室”无显著标示；《护理不良事件记录》为“0”记录，无“缺陷记录”； 输液室无《输液巡视记录》；《社区出诊服务记录》用“圆珠笔”记录，《操作记录单》“无生命体征”评估、《家庭**操作处置单》不规范。
整改措施：进一步完善护理文件资料，按要求制定各项制度；分级护理制度及时更新。在采血室明显位置悬挂“标示”； 护理质量的质控实行院长领导下的护理部－**长－全体**的**质量管理监控，落实护理质量的持续改进，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，使用北京市护理质控中心统一下发的《护理不良事件上报登记表》，鼓励职工主动上报“护理不良事件”； 加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。
加强护理文件的书写：集中组织进行文件书写培训，要求记录内容要客观、
真实、无错字、字迹清晰、无涂改、运用医学术语准确，质控人员和**长经常检查，发现问题及时整改，对共性问题**长会议进行讨论统一。按照《北京市社区卫生服务技术与管理分册》中“护理文件书写要求”制定“社区出诊服务记录”；完善社区出诊服务规范、护理质量标准与工作流程。护理方面，加强护理人员培训，健全护理工作职责和岗位职责。
整改结果：1、对《护理文件资料》进行修改并添加制定日期。
2、对《分级护理制度》进行了更新。
3、在“采血室”明显位置悬挂标示。
4、制定《不良事件主动报告制度》，鼓励职工主动上报护理不良事件。
5、按要求规范护理文件书写，制定“社区出诊服务记录”。
上地社区卫生服务中心篇三：护理文书书写存在的问题。
转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和**的记录出现书写时间、内容等的不一致。
比如医师记录引流量为200ml，而**记录为150ml；**记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。 出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。
对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
护理整改措施
产假后重新开始工作这段时间，我在工作中发生了很多错误和失误，思想上还没有完全重视起来。经过认真分析和反思，发现自己还没有完全真正进入工作状态，不想上班 焦虑不安 萎靡不振 逃避工作，迟迟找不到上班的感觉，真的有一种人在医院心在家的感觉，今天回家仔细想想 长的话，我认为自己是在不应该，既然开始工作，就...
护理服务整改措施
2012年9月护理服务整改措施。2012年9月护理服务质量调查 出院病人 回访 结果显示 本月满意度满意率 96.36 较上月上升0.13个百分点。23个临床科室中22个科室合格，合格率95.65 影响满意率的前三项因素是 病人对开展优质护理服务的知晓度 85 手术指导 90 检查告知 95 为了让...
护理工作整改措施
在医学发展的今天，病人除了需求精湛的医疗技术之外，对医疗服务质量的要求也越来越高，作为一名护理工作者，不光要有勤劳的双手，更重要的是面对工作的态度，良好的护理服务态度是提高护理质量，为病人提供最佳服务的关键，同时也是一名合格护理人员必备的基本素质，良好的服务态度在护理工作中起着极其重要的作用。这次护...