2023年执业医师实践技能考试病历分析网络版。
(一)慢性阻塞性肺疾病
分级：轻度fev1 ≥80 ％ 中度50％≤fev1＜80 ％ 重度 30％ 50％ 极重度30％
老年人＋咳、痰、喘=慢性支气管炎
桶状胸＋过清音=肺气肿
老年患者＋咳、痰、喘＋桶状胸＋过清音＋肺功能=copd
慢性呼吸系统病史＋右心衰体征=肺心病
鉴别诊断：1.支气管哮喘 2.支气管扩张
进一步检查：1.肺功能检查 2.胸部影像学检查 3.血气分析 4.痰培养
**原则：1.控制性氧疗，避免吸入氧浓度过高引起co2 潴留（2）抗生素：
β内酰胺类等（3）支气管舒张剂：抗胆碱药和β2 肾上腺素受体激动剂雾化吸入（4 ）短期静脉使用糖皮质激素
（二）肺炎
青壮年＋受凉＋高热＋湿哆音＋铁锈色样痰=大叶性肺炎
婴幼儿＋咳、喘＋呼吸困难体征（鼻翼扇动＋三凹征）=支气管肺炎
发绀＋鼻扇征（+）三凹征（+ 两肺可闻及喘鸣音及湿罗音＋呼吸快、心率快=左心衰
肝大＋双下肢水肿=右心衰
儿童＋发热+阵发性刺激性咳嗽＋头痛及胸骨下疼痛+关节疼 （肺外并发症）=支原体肺炎
鉴别诊断： （1）金黄色葡萄球菌肺炎（2）急性肺脓肿（3）肺癌
进一步检查：（1）x 线胸片（2）胸部ct （3）痰培养+药敏试验（4 ）痰找癌细胞。
5）痰找结核杆菌（6） 必要时行纤维气管镜检查
**原则：1.抗感染使用抗生素 2.对症**退热、祛痰等
（三）支气管哮喘
青少年＋过敏性鼻炎＋发作性喘憋＋满肺哮鸣音=支气管哮喘
鉴别诊断：1.心源性哮喘 2.喘息型慢性支气管炎
进一步检查：1.动脉血气 2.胸部x 线检查 3.肺功能检查
**原则：1.吸氧 2.可静脉应用糖皮质激素 3.支气管舒张剂 4.急性发作控制后综合防治
（四）肺癌
中老年人＋吸烟史＋刺激性咳嗽（or 痰中带血）＋毛刺（边缘不整齐）=肺癌
鉴别诊断：1.肺炎 2.慢性支气管炎 3.肺结核
进一步检查：1.胸部ct 2.纤维支气管镜及活检 3.痰脱落细胞检查，或cea 检测 4.腹部b 超
**原则：1.手术切除 2.化疗、放疗配合
（五）呼吸衰竭
老年患者＋慢性呼吸系统病史＋紫绀＋血气=呼吸衰竭
1 型呼衰 pao2 < 60 mmhg
2 型呼衰 pao2 < 60 mmhg + paco2 > 50 mmhg
ph < 7 . 35 酸中毒 ph > 7 . 35 碱中毒
慢性呼吸系统病史＋意识障碍=肺性脑病
进一步检查：1.肺部影像学检查 2.病原学检查 3.中枢n 系统评价 严重程度评价
**原则：1.呼吸支持2.积极**肺部感染 3.解痉、平喘** 4.纠正水、电解质平衡及营养支持
（六）结核病、肺结核、结核性胸膜炎、结核性心包炎、肠结核
低热、盗汗、乏力、体重下降=结核中毒症状
咳嗽、咳痰、咯血＋结核中毒症状＋抗生素**不好转=肺结核
胸廓膨隆＋气管偏＋语颤减弱＋叩浊＋呼吸音减弱＋心界移位＋心界叩不清=胸腔积液体征
结核中毒症状＋胸腔积液体征=胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
胸腔积液＋心包积液＋腹腔积液=多浆膜腔积液
肺结核病史＋心包炎体征=结核性心包炎可能性大
心包炎体征： 颈静脉怒张＋肝颈静脉回流征阳性＋肝大＋心音低钝=心包积液
心尖负性搏动＋心脏浊音界不大＋心音低钝=缩窄性心包炎
陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核
膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛
鉴别诊断：
肺结核：1.肺癌 2.肺炎 3.肺脓肿 4.支气管扩张
结核性胸膜炎：1.干性胸膜炎 2.湿性胸膜炎
结核性心包炎：1.急性stemi 2.化脓性心肌炎 3. 限制性心肌病
肠结核：1.克罗恩（crohn ）病 2.右侧结肠癌 3.阿米巴病或血吸虫肉芽肿
进一步检查：
肺结核：1.影像学检查 2.痰结核菌检查 3.结核菌素试验 4.血清学检查
结核性胸膜炎：1.胸腔积液实验室检查 2.可考虑胸膜组织活检 3.结合的一般检查
结核性心包炎：1.超声心** 2.胸部ct 3.心包穿刺和活检 4.结合的相关检查
肠结核： 线钡剂灌肠检查、肠镜 2.全身结合评价
**原则：
肺结核：1.抗结核化学药物 2.手术** 3.对症**
结核性胸膜炎：1.预防后发的肺结核，消除症状、防止胸膜粘连 2.胸腔穿刺 3.合理使用皮质激素
结核性心包炎：1.规范的抗结核** 2.考虑性心包切开或剥脱术
肠结核：1.抗结核化学药物 2.手术** 3.对症**
（七）胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）
胸外伤＋骨擦音=肋骨骨折
胸外伤＋广泛皮下气肿（or 握雪感）＋气管偏、叩鼓、呼吸音消失＋高压气体=张力性气胸
胸外伤＋气管移位、叩浊、呼吸音减弱＋液性暗区＋肋隔角消失＋弧形高密度影=胸腔积液（血胸）
进一步检查：
肋骨骨折、气胸、血胸：x 线
**原则：
肋骨骨折：1.胸壁外固定 2.控制性呼吸机辅助呼吸 3.手术固定肋骨
血胸：防止休克，对活动性出血积极止血。1.胸腔引流 2.开胸探查 3.凝固性血胸清除术
气胸：1.小量观察 2.中等量以上胸腔穿刺，闭式胸腔引流术，抗感染 3.张力性：排气减压或开胸
（八）高血压病
按患者的心血管危险绝对水平分层
劳力性呼吸困难＋夜间憋醒＋不能平卧=左心功能不全
颈静脉充盈＋肝大和肝颈静脉反流征阳性＋双下肢水肿=右心功能不全
鉴别诊断：
1.外周大动脉狭窄 2.肾性高血压 3.嗜铬细胞瘤
进一步检查：
1.眼底检查 2.尿常规、肾功能、血糖、电解质 3.心脏x 线及超声 4.血脂 5.动脉超声（肾、颈、等） 6. 双肾及肾上腺超声
**原则：
1.非药物**包括合理膳食、**、运动、戒烟 2.降压药物** ：合理选药，终生用药
（九）心律失常
青中年患者＋阵发性心慌＋突发突止＋e cg ( qrs 波室上型＋未见明显p 波）=阵发性室上速
鉴别诊断：1.窦性心动过速 2.房性心动过速 3.阵发性室性心动过速
进一步检查：ecg 可以确诊
**原则：1.无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药
2.无心衰首选异搏定 5mg 稀释后静推，有心衰首选西地兰，老人及病窦综合征者禁用。
3.有血流动力学障碍1.2 无效者选用同步直流电复律，经导管射频消融**。
（十）冠心病
中老年患者＋吸烟史＋胸痛＞30 分钟＋服用硝酸甘油不缓解＋st 段弓背抬高=心梗
①vl --v6 广泛前壁心梗
②vl --v3 前间壁心梗
③v3–v6 局限前壁心梗
、**f 下壁心梗。
中老年患者＋吸烟史＋胸痛3 - 5 分钟＋服用硝酸甘油缓解＋st 段水平下移=心绞痛
鉴别诊断：
心绞痛：心脏神经症急性stemi 肋间神经痛
急性stemi：1.心绞痛 2.急性心包炎 3.主动脉夹层
进一步检查：
心绞痛：1.心电图 2.放射性核素检查 3.冠脉造影
急性stemi： 2.血清心肌酶测定 3.化验血脂、血糖、肾功和电解质 4.凝血功能检查 超声心**
**原则：
心绞痛：1.发作时的**：休息；药物**（硝酸脂类、抗血小板药、抗凝药物）
2.缓解期**：（1）控制危险因素（2）生活规律 3.搭桥术 4.主动脉内反搏
急性stemi：1.监护和一般** 2.
解除疼痛：静滴硝酸甘油等 3.溶栓** 4.
急诊冠脉造影+介入** 5.消除心律失常首选利多卡因 6.药物**：
β受体阻断剂、他汀类药物、硝酸脂、抗血小板及抗凝**。
（十一）心力衰竭
高血压＋呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）＋肺部干湿哆音＋左心扩大=左心衰
水肿（踩水肿、重度水肿、四肢凹陷性水肿、体重增加）＋胸腔积液＋肝大、肝颈征（+）右心衰
鉴别诊断： 慢性心衰：1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别 2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等鉴别急性心衰：支气管哮喘
进一步检查：
慢性心衰：1.超声心动 线胸片 4.冠脉造影
急性心衰：1.超声心动 线胸片 4.冠脉造影
**原则： 慢性心衰：1.一般，调整生活方式 ：去除诱发因素 2.药物**：地高辛 β受体阻断剂 arb
急性心衰：1.镇静 2.吸氧 3.减少静脉回流 4.利尿 5.血管扩张剂 6.强心药 7.氨茶碱
（十二）心脏瓣膜病
胸骨左缘第3 肋间隙舒张期叹气样杂音 （舒张杂音）＋毛细血管搏动征（+）主动脉瓣关闭不全
鉴别诊断：冠心病硝酸甘油+休息可缓解
进一步检查： 线 3.超声心**
**原则：1.内科**休息，防止感染和心内膜炎。利尿剂、洋地黄、血管紧张素转换酶抑制剂，积极**心律失常 2.外科**在左心功能恶化前尽快行手术**
（十三）休克
出血＋p ↑、bp ↓＋四肢湿冷、脉压变小=失血性休克
p > 100 次／分＋r > 20 次/分＋bp90 / 70 mmhg＋脉压≤20 mmhg 休克早期
青年＋上感染症状＋急性左心衰＋心大=心肌炎
急性p ↑、bp ↓＋脉搏细速、四肢发凉=休克体征
左心衰＋休克体征=心源性休克
鉴别诊断：1.感染性休克 2.肺栓塞 3.其他原因引起的休克
进一步检查： 2.超声心动 3.有创血流动力学监测
**原则：1.针对心力衰竭的**：
（十四）胃食管反流病
2023年执业医师实践技能考试
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