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执业医师实践技能考试病例分析（四）
高血压性心脏病病例分析。
病例摘要]男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。
一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmhg)未经任何**，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：t37.1℃，p72次/分，r20次/分，bp160/96mmhg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.
5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)脾未及，移动浊音(-)肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规hb129g/l，wbc6.7×109/l，尿蛋白(++比重1.
016，镜检(-)bun：7.0mmol/l，cr：
113umol/l，肝功能alt56u/l，tbil：19.6umol/l.
分析]一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断。
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能iv级。
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2.高血压病ⅲ期(2级，极高危险组)3.肺部感染(二)诊断依据。
1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未**；左心功能不全(夜间憋醒，不能。
平卧);右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿);心脏向两侧扩大，心律不整，心率》脉率。
2.高血压病ⅲ期(2级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmhg);现在bp160/100mmhg;心功能iv级。
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音。
二、鉴别诊断(5分)1.冠心病2.扩张性心肌病。
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全。
三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心**线胸片，必要时胸部ct3.腹部b超1分。
4.血a/g，血k+，na+，cl-新阳光教育执业医师成绩查询网。
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四、**原则(3分)
1.****：合理应用降血压药。
2.心衰**：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症**：控制感染等2：左侧肺炎病例分析。
梗阻性黄疸-胆总管结石病例分析。
病例摘要]男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院。
患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38℃左右，次日发现巩膜、**黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝**，症状减轻。为求进一步明确诊断和**来我院。
半年前因"慢性胆囊炎、胆囊结石"行胆囊切除术。无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史。
查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、**黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。
腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛murphy征(-)肝区无叩痛，移动性浊音(-)肠鸣音正常。
实验室检查：wbc5.0?
109/l，bhb161g/l，尿胆红素(-)tbil(总胆红素)29.8μmol/l，(正常值1.7-20.
00)，dbil(直接胆红素)7.3μmol/l(正常值<6.00);b超：
肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管。
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一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断梗阻性黄疸：胆总管结石(二)诊断依据。
1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧。
2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现3.有胆囊结石病史。
4.实验室检查有轻度黄疸所见超示胆总管可疑扩大。
二、鉴别诊断(5分)
1.内科黄疸的**，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性**性黄为主。
三、进一步检查(4分)
1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查2.影像学检查：ct、钡餐3.必要时以ercp或内镜超声协助。
四、**原则(3分)
1.开腹探查总胆管切开探查，引流。
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2.或ept手术。
备注：总胆管下端结石，经etp切开取石。
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2023年执业医师实践技能考试
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