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执业医师实践技能考试病例分析（七）
急性前壁心肌梗死病例分析。
病例摘要]男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
查体：t36.8℃，p100次/分，r20次/分，bp100/60mmhg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有s4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：stv1-5升高，qrsv1-5呈qr型，t波倒置和室性早搏。[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能ⅰ级(二)诊断依据：
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1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有s4二、鉴别诊断(5分)1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎。
三、进一步检查(4分)
1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱。
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝**4.化验血脂、血糖、肾功。
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、holter、超声心**检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性**。
四、**原则(3分)
1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2.溶栓**：
发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-pa溶栓**；抗凝**：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。
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3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。
4.有条件和必要时行介入**。
急性心梗病例分析[病例摘要]
男性，65岁，持续心前区痛4小时。
4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmhg，未规律**，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物**，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：t37℃，p100次/分，r24次/分，bp150/90mmhg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：hb134g/l，wbc9.6×109/l，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt250×109/l，尿蛋白微量，尿糖(+)尿酮体(-)镜检(-)分析]
一、诊断及诊断依据(一)诊断。
1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭。
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2.高血压病ⅲ期(1级，极高危险组)3.糖尿病2型。
二)诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：
憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3.高血压病ⅲ期(1级、极高危险组)，有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。
二、鉴别诊断(5分)1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤。
三、进一步检查(4分)1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心**。
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。
四、**原则(3分)
1.心电监护和一般**：包括吸氧等。
2.**急性左心衰竭和止痛(吗啡或哌替啶)、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝**。
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4.糖尿病**可加用胰岛素5.高血压暂不处理，注意观察。
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