91 号题】第一站病史采集：时咳嗽咯血伴胸痛。 病例分析是急性胰腺炎。
第二站腹腔穿刺，提问了膝反射正常表现和穿刺能不能把积液一次放完？腹腔穿刺怎样腹腔积液不会漏出来。 乳房触诊，腹部包块触诊，**指检，提问了心尖隆起见于什么部位。
咯血【病史采集要点】
一）现病史。
1．针对咯血的问诊主要询问咯血量和性状。慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现， 咯血量少，一般为痰中带血。肺癌所致的咯血多为痰中带血，呈持续性或间断性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。
血痰中含有脓性成分多见于肺炎和肺脓肿。肺梗死的咯血特点为纯粹的血液，很少或不混有痰液。急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰，量较多。
大咯血常见于支气管扩张、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄以及原发性小血管炎。
2．相关鉴别问诊。
（1）伴大量脓性痰，多见于支气管扩张和肺脓肿，少数支气管扩张患者仅表现．为反**作的咯血，而缺乏明显的咳嗽、咳痰病史，称为干性支扩。
（2）伴发热常见于肺部感染性疾病，肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状。
3）伴胸痛常见于肺梗死。
4）伴呼吸困难常见于肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等。
（5）大咯血伴严重呼吸困难可见于急性左心衰竭、原发性小血管炎、抗肾小球基底膜病，以及咯血引起窒息。
6）伴肾脏损害者常见于原发性小血管炎、抗肾小球基底膜病和系统性红斑狼疮。
7）伴**或内脏出血常见于出血性疾病。
8）伴杵状指常见于支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。
3．诊疗经过问诊。
（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？如胸片、胸部 ct、血气分析、支气管镜检查等。
2）**和用药情况，疗效如何？
4．患病以来的一般情况问诊。
二）相关既往及其他病史问诊。
1．既往史有无慢性呼吸系统疾病史（慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等）；有无心脏病和出血性疾病史；有无外伤史；幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史；有无溃疡病、肝硬化等消化系统疾病史；有无肾脏病史。药物过敏史。
2．个人史和家族史有无吸烟史，吸烟量多少；是否到过疫区。女性应询问月经量和时间。有无出血性疾病的家族遗传病史。
腹腔穿刺。术前准备】
1．了解、熟悉病人病情。
2．与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并签字。
3．术前嘱患者排尿以防穿刺损伤膀胱。
4．器械准备腹腔穿刺包、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。
5．操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。
操作步骤】1．根据病情和需要可取平卧位、半卧位或稍左侧卧位，并尽量使病人舒适，以便能耐受较长手术时间。
2．选择适宜的穿刺点①左下腹部脐与髂前上棘连线的中、外 1／3 交点处，不易损伤腹壁动脉；②侧卧位穿刺点在脐水平线与腋前线或腋中线交叉处较为安全，常用于诊断性穿刺；③ 脐与耻骨联合连线的中点上方 1.0cm，稍偏左或偏右 1．0～1．5cm 处，无重要器官且易愈合；④少数积液或包裹性积液，可在 b 超引导下定位穿刺。
3．戴无菌手套，穿刺部位常规消毒及盖洞巾，用 2％利多卡因自**至腹膜壁层做局部麻醉。
4．术者用左手固定穿刺都**，右手持针经麻醉处垂直刺人腹壁，然后倾斜 45°～60° 进 1～2cm 后再垂直刺于腹膜层，待感针峰抵抗感突然消失时，表示针头已穿过腹膜壁层即可抽取腹水，并将抽出液放入试管中送检。作诊断性穿刺时，可直接用 20ml 或 50ml 注射针及适当针头进行。大量放液时，可用 8 号或 9 号针头，并在针尾接一橡皮管，再夹输液夹子以调节速度，将腹水引入容器中以备测量和化验检查。
注意放液不宜过多过快，肝硬化患者一般一次不宜超过 3000ml。
术后处理】1．术后嘱病人平卧休息 1～2 小时，避免朝穿刺侧卧位。测血压并观察病情有无变化。
2．根据临床需要填写检验单，分送标本。
3．清洁器械及操作场所。
4．做好穿刺记录。
乳房触诊。检查时手指和手掌平放在乳房上，以指腹施压，旋转或滑动进行触诊。检查左侧乳房时， 从外上象限开始沿顺时针分别触诊四个象限，检查右侧乳房时，从外上象限开始沿逆时针分别触诊四个象限，最后触诊乳头。
检查乳房的硬度和弹性、有无压痛和包块。发现包块时注意其部位、大小、外形、硬度和活动度及有无压痛等。恶性肿瘤常常表现为表面凹凸不平、 质地坚硬而活动度差，通常压痛不明显。
腹部包块触诊。
腹部包块。正常腹腔可能触到的脏器：腹直肌肌腹及腱划、第 1～4 腰椎、骶骨岬、乙状结肠、横结肠、盲肠、右肾下极、肝下缘、腹主动脉、充盈的膀胱、妊娠子宫等。
触及包块时应注意其位置、大小、形态、质地、压痛、移动度、搏动、与腹壁的关系。 腹壁肿物与腹腔内肿物之鉴别：嘱被检查者仰卧抬头，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明。
显，说明在腹壁上，反之不明显或消失，说明肿块在腹腔内。
**指检。**指诊检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人**、直肠。
内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。 直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指。
套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。
94 号题】第一站。
1 病史采集：发作喘息 5 年咳嗽。
2 病例分析肝硬化腹水上机考的不好记不清了。
操作心脏触诊，液波震颤小腿膝关节检查吸氧。
心脏触诊心脏触诊包括心尖搏动、震颤和心包摩擦感等内容。心脏触诊时首先用手掌感觉心脏搏。
动的大体位置，然后用示指和中指对心尖搏动进行详细触诊。触诊心前区震颤和心包摩擦感时用小鱼际检查。
1.心尖搏动位置同视诊，正常范围 2～2.5cm.
1）心尖搏动的位置改变：意义同视诊。
（2）心尖搏动的强度和范围异常：心尖搏动增强见于心肌收缩力增强或左心室肥大， 如严重贫血、甲亢、高血压等。抬举性搏动是左室肥大的可靠体征。
心尖搏动减弱且弥散见于心肌炎或扩张性心肌病。 j
2.心前区震颤触诊时手掌感觉的细小振动，一旦发现说明心脏存在器质性病变。触及震颤后，注意震颤的部位以及发生时相。
震颤的时相可以通过同时触诊心尖搏动或颈动脉搏动来确定，心尖搏动时冲击手掌或颈动脉搏动后出现的为收缩期震颤，而在之前出现的为舒张期震颤。主要发生机制为：血液在心脏或血管内流动时产生湍流，引起室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。
（1）收缩期：胸骨右缘第 2 肋间：主动脉瓣狭窄；胸骨左缘第 2 肋间：肺动脉瓣狭窄； 胸骨左缘第 3～4 肋间：室间隔缺损。 .
2）舒张期：心尖部：二尖瓣狭窄。
3）连续性：胸骨左缘第 2 肋间：动脉导管未闭。
3.心包摩擦感触诊部位在胸骨左缘第 4 肋间。特征为收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，收缩期更易触及，坐位前倾呼气末明显。见于感染性（结核性心包炎多见）和非感染性。
尿毒症、梗死后综合征、sle 等）心包炎。
液波震颤。液波震颤被检查者平卧，医生以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌随叩击有被液体波动冲击的感觉，见于大量腹水，腹水量常在 3000～4000ml 以上。为防止震动波沿腹壁传导出现假阳性，可嘱患者（或第三人） 用手掌尺侧缘轻压在脐部。
吸氧。物品准备】 中心供氧氧气装置、一次性吸氧管、蒸馏水、**碗内盛温开水、棉签、弯盘、手电筒、用氧记录单、笔。
操作步骤】 操作者洗手，将所用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，取得病人同意，戴口罩，协助病人取舒适卧位。用手电筒检查病人鼻腔，用湿棉签清洁两侧鼻孔，．安装氧气表并检查是否漏气，连接吸氧管，调节氧流量，润滑吸氧管并检查是否通畅，将吸氧管轻轻插人鼻孔内并妥善固定。记录给氧时间、氧流量，并向病人及家属交待注意事项。
清洁病人面。
部及整理床位。
吸氧方法】1．单侧鼻导管法连接鼻导管于玻璃接头上，打开流量表开关，调节氧气流量；将鼻导管插人温开水药杯中，试验导管是否通畅，并润滑鼻导管；断开鼻导管与玻璃接头，测量导管插人长度（约为鼻尖到外耳道口长度的 2/3)，将鼻导管轻轻插人；用胶布将鼻导管固定于鼻梁和面颊部，连接鼻导管与玻璃接头，观察吸氧情况。
2．双侧鼻导管法用特制双侧鼻导管插人双鼻孔内吸氧的方法。使用时将双侧鼻导管连接橡胶管，调节好氧流量，擦净鼻腔，将导管插人双鼻孔内深约 1cm，用松紧带固定。
3．鼻塞法将鼻塞连接橡胶管，调节氧流量，擦净鼻腔，将鼻塞塞于 1 只鼻孔内，鼻塞大小以恰能塞住鼻孔为宜，勿深人鼻腔。
4．面鼻法置氧气面罩于病人口鼻部，松紧带固定，再将氧气接管连接于面罩的氧气进孔上，调节氧流量至 6～8l／min。
5．氧气枕法氧气枕为一长方形橡胶枕，枕的一角有橡胶管，上有调节夹以调节流量，使用时将枕内灌满氧气，橡胶管接上湿化瓶导管；调节氧流量。
95 号题】心悸胃癌可能干罗音胫骨骨折肺炎。
96 号题】山东。
病史采集男孩 7 岁，发热 2 天皮疹 1 天医学教`育网搜*集整理。
病例分析，中年男性上腹痛 15 年，再发伴呕吐 2 周（十二指肠球部溃疡伴幽门阻）、 第二站：吸痰。肺部听诊，膀胱检查，膝关节小腿检查。浮髌试验。
吸痰【物品准备】 **盘内准备：**碗而且内盛无菌生理盐水、型号适宜的一次性吸痰管数根、棉签、
纱布、**巾、电动吸引器或中心吸引器、弯盘、手电筒、必要时备压舌板、开口器、舌钳、 电插盘等。
操作步骤】1．操作者洗手，将应用物品携至床旁，核对病人，向病人解释操作目的，戴口罩，戴手套。
2．协助病人取舒适卧位。检查病人口鼻腔，如有活动性义齿应取下。使患者将头偏向一侧，铺**巾。
3．接通电源，检查吸引器性能，调节负压(一般** 40．0～53．3kpa，儿童<40．０kpa)。 连接吸痰管，试吸少量生理盐水检查是否通畅并湿润导管。一手返折吸痰管末端，另一手持吸痰管前端，插入病人口咽部，然后放松导管末端，吸净口腔及咽喉部分泌物。
4．再换管，在病人吸气时插入气管深部，左右旋转，向上提拉，吸尽气管内痰液。每次抽吸时间<15 秒，一次未吸尽，隔 3～5 分钟再吸。
5．在吸痰过程中，要随时观察病人生命体征的改变，注意吸出物的性状、量、颜色等， 吸痰完毕，抽吸生理盐水冲洗管道，关吸引器开关。摘手套。拭净病人脸部分泌物，取下**巾，协助病人取舒适卧位，询问病人感受。
整理床单元。
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