1、病例摘要：
男性，69岁，上腹部不适、纳差、乏力4个月，巩膜、**黄染2周。
4个月前，无明诱因出现上腹部不适，饭后饱胀、隐痛，食欲渐下降，伴恶心、乏力，消瘦。2周前发现尿色加深呈茶色，巩膜、**黄染，逐渐加重。粪便色偏白。既往无肝炎或结核病史。
查体：t 37℃，p 80次/分，bp l30/90mmhg。神清合作，**巩膜黄染，心肺查体未见异常。
腹平坦，未见肠型及蠕动波，上腹轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，右锁中线肋缘下可触及囊性肿物，muyphy征（-）肠鸣音正常。
辅助检查：hb 122g/l，wbc 5.3×109/l，tbil 3214umol/l,dbil 209umol/l,ca19-9 662u/ml,尿胆红素（+）腹部b超示肝内胆管轻度扩张，肝外胆管扩张，内径1.
4cm,胆囊11×4.6cm,壁不厚。胰头区见一3.
6×3.5cm低回声肿块，边界欠清。
1、标准答案：
一、诊断及诊断依据：
一)诊断 1.胰头癌 2.梗阻性黄疸
二)诊断依据
1.①上腹隐痛、乏力、消瘦、近期出现黄疸，逐渐加重。
②ca19-9 ↑
腹部b超所示肝内胆管轻度扩张，肝外胆管扩张，胰头区见一3.6×3.5cm低回声肿块，边界欠清。
2.①**巩膜黄染。
②tbil↑,dbil↑.
二、鉴别诊断：
1．肝炎 2．胆管结石 3．肝癌 4．慢性胰腺炎
三、进一步检查：
1．腹部ct或mri。
2．肝功能、肝炎病原学和凝血功能检测。
四、**原则：
1．**性手术：胰十二指肠切除术。
2．姑息性手术：不能切除者行减黄**。
3．其他：放疗、化疗和免疫**。
2、病例摘要：
女性，50岁，大便时**脱出肿物伴便血半年
半年前开始排大便时**脱出肿物，便后脱出肿物可自行回纳，发现手纸上有新鲜血迹，但无疼痛。半年来**脱出物逐渐增大，便后常常需要用手回纳。发病来大便经常干燥，睡眠好，体重无明显减轻。
既往有便秘史。
查体：t 36°c，p 65次/分，r 18次/分，bp 90/60mmhg。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，心肺、腹部、脊柱四肢无异常。
**直肠检查：截石位，**点处可见肿物脱出，肿物突出于粘膜，质软，呈暗红色，挤压可变形。**未见**裂口。
直肠指诊：**括约肌松弛，直肠粘膜光滑，未扪及异常。指套表面可见新鲜血迹。
化验：血hb 120g/l，wbc 6×10⒐/l，n 0.68， plt 150×10⒐/l
2、标准答案：
一、诊断及诊断依据：
一)诊断 内痔。
二)诊断依据
1．大便时**脱出物半年伴便血半年，无疼痛。
2．便后脱出物回纳。
3．脱出物截石位在**点处。
4．直肠指诊所见。
5．肿物突出于粘膜，质软、呈暗红色、挤压可变形。
二、鉴别诊断：
1．直肠癌 2．直肠脱垂 3．直肠息肉
三、进一步检查：
1．直肠镜 2．粪常规、cea
四、**原则：
1．一般**：保持大便通畅，防治便秘和腹泻，排便后温水坐浴。
2．肛管内应用药物。
3．介入**：硬化剂注射**、红外线凝固**等。
4．必要时手术**：胶圈套扎、痔单纯切除术等
3、病例摘要：
男孩，8个月，因发热5天，伴皮疹2天入院。
5天前，患儿不明原因出现发热，体温38.9℃左右，伴咳嗽、流清涕。无呕吐、腹泻及惊厥等表现，自服退热药及中成药效果不佳。
2天前，体温升高达39.5℃左右，并发现面颈部皮疹，咳嗽加重，少痰，双眼发红，精神欠佳，食欲下降，大小便如常。患儿系g1p1足月顺产，否认产伤窒息。
现混合喂养，按时添加辅食。按计划接种卡介苗、百白破和脊髓灰质炎疫苗。无遗传病家族史。
查体：t 39.5℃，p 140次/分，r 50次/分，急性热病容，神清，精神不佳。
面、颈部及躯干、四肢可见红色斑丘疹，压之褪色，疹间**正常。睑结膜充血伴眼睑水肿，畏光。口鼻分泌物多。
咽部充血，双侧颊粘膜见细小白色斑点。双肺呼吸音粗，可闻及固定中细湿性罗音。hr 140bpm,律齐，心音有力，未闻及杂音。
腹软，肝肋下1cm,质软，脾肋下未触及，双下肢无水肿。
化验：血常规：rbc 4.
5×10⒐/l,hb 115g/l,wbc 5.6×10⒐/l,n0. 26,l 0.
71,m 0.02,e 0.01,plt 255×109/l,尿、粪常规(-)
3、标准答案：
一、诊断及诊断依据：
一)诊断：
1．麻疹 2．肺炎。
二)诊断依据：
1．①婴儿，急性起病
以发热、皮疹为主要临床表现，且皮疹出现在热程3天后，出诊后t↑
查体：遍布全身的斑丘疹，疹间**正常。
口腔内可见柯氏斑。
畏光、睑结膜充血、流涕、咳嗽。
wbc↑，l↑
2．①伴有呼吸道症状：流涕、咳嗽。
②呼吸快，双肺固定中细湿罗音。
二、鉴别诊断：
1．幼儿急疹 2．风疹 3．药物疹 4.猩红热 5.肠道病毒感染
三、进一步检查：
1．胸部平片 2．病毒抗原检测 3.病毒分离 4.分泌物涂片查多核巨细胞
四、**原则：
1．一般**：加强护理，休息，注意饮食等。
2．对症**：包括退热、止咳祛痰。
3．**并发症肺炎，保持呼吸道通畅。
5、病例摘要：
男性，46岁，突发左侧肢体无力1小时急诊。
患者1小时前饮酒时突感头晕，左侧上下肢无力，从座椅上滑落躺倒在地，当时头部无外伤，无昏迷，无四肢抽搐，即由其友紧急送入院。既往每年体检血压、血脂略高（数值不详），未予任何**。无肝病和心脏病史。
有烟酒嗜好约20年，日吸烟约10支，每周至少饮酒（约40度白酒）4两。子女身体健康，父亲有血脂异常及脑梗死病史。
查体：t 36℃，p 72次/分，r 18次/分，bp 175/100mmhg。面容正常，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，甲状腺不大，两肺未闻及啰音，心界不大，心率72次/分，律齐，无杂音。
腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。神经科检查：神志清，言语流利，略有躁动，双眼向右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，左侧巴彬斯基征阳性。
辅助检查：rbc 4.0×10⒓/l,hb 124g/l,wbc 7.
5×10⒐/l,分类正常，plt 305 ×10⒐/l,ldl-c 4.83mmol/l,血凝血酶原和纤维蛋白原正常。发病2小时头颅ct为右半球脑沟变浅，脑实质密度略低于左侧半球。
肝肾功能和心肌坏死标记物正常。
5、标准答案：
一、诊断及诊断依据：
一)诊断 1.急性脑梗死 2.高血压2级极高危组 3.血脂异常。
二)诊断依据
1．①中年男性，急性发病，饮酒时突发头晕，左侧肢体无力，②查体：双眼向右侧凝视，瞳孔等大等圆，光反射灵敏，左上肢0级，左下肢3级，左病理征+ ，发病2小时头颅ｃｔ右半球脑沟变浅，脑实质密度略低于左半球。
2．体检ｂｐ↑入院１７５mmol/l，未进行任何**，有烟酒嗜好，本次发生脑梗死。
3． 体检血脂↑。入院查ldl-c↑,父有血脂异常史。
二、鉴别诊断：
1．脑出血 2．心源性脑栓塞 3．颅内占位性病变。
三、进一步检查：
1．起病24小时后复查头部ｃｔ、
2．心电图 3．观察血常规和凝血功能变化
四、**原则：
1．立即准备溶栓** 2．溶栓后密切监测生命征。
3．防治并发症：呼吸道、泌尿道感染，防止褥疮。
.预防：二级预防，**锻炼。
6、病例摘要：
女性，36岁，乳房间歇肿胀、疼痛，伴有肿块近一年。
约一年前开始感觉双侧乳房肿胀，疼痛，随后发现常于月经前一周左右，乳房胀痛加重，并可触及肿块，右侧明显。月经来潮一周后疼痛减轻，肿块缩小、变软。已婚，未生育，近亲中未发现乳腺癌患者。
查体：发育、营养良好。心、肺、腹部未见异常。
外科情况：双乳房外形正常，除右乳房稍大外，基本对称。双侧腺体均弥漫性增厚呈团块状，边界欠清，以外上象限为主，轻度压痛。
腺体中有多发、均匀分布的小结节，类似黄豆与绿豆（约0.5-1cm大小），光滑柔韧。未触及孤立硬结或肿块。
双侧腋窝未触及肿大淋巴结。
6、标准答案：
一、诊断及诊断依据：
一)诊断 乳腺囊性增生病
二)诊断依据
1．典型的与月经周期相关的乳房胀痛病史。
2．乳房检查：腺体弥漫性增厚呈团块状，边界欠清，有多发、柔韧的小结节，未触及孤立硬结。
3． 腋窝淋巴结不大。
二、鉴别诊断：
1．乳腺癌 2．慢性乳腺炎 3．乳腺纤维腺瘤
三、进一步检查：
1．b超，必要时钼靶检查。 2．血常规，肿瘤标志物。
3．必要时穿刺针吸
四、**原则：
1．对症**，中药为主。
2． 定期复查：根据病变情况，采取相应措施。
3． 疑有恶变时，手术切除，病理检查。
7、病例摘要：
男性，52岁，脑外伤2天，呕吐咖啡样物2小时
2天前脑外伤后于神经科急诊，经检查确诊为蛛网膜下腔出血。2小时前呕吐咖啡样物约100ml,查呕吐物隐血实验（+）既往史：否认高血压、心脏病、胃肠疾病史及肝病史，无药敏史。
查体：t 36℃，p 88次/分，r 18次/分，bp 130/80mmhg。浅昏迷，**巩膜无苍白及出血点，无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。
心肺检查未见异常．腹平软，无压痛，未及包块。肝脾未及，移动性浊音(-)肠鸣音10次/分。脑膜刺激征阳性。
辅助检查：ｈb 120g/l，wbc 7.6×109/l，ｎ 70％。pit 170×10⒐/l，肝肾功能、血清电解质、血糖无异常。腹部b超示：肝胆胰脾肾未见异常。
7、标准答案：
一、诊断及诊断依据：
一)诊断 1.急性糜烂性出血性胃炎 2.外伤性蛛网膜下腔出血。
二)诊断依据
1．脑外伤后呕吐咖啡样物，否认胃肠疾病、肝病史，呕吐物隐血试验阳性。
2．明确的脑外伤后神志不清，脑膜刺激征阳性，否认心血管疾病史，经神经科确诊为蛛网膜下腔出血。
二、鉴别诊断：
1．消化性溃疡合并出血。 2．胃癌
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