第十五章内分泌、营养及代谢疾病病人的护理。
第八节营养不良病人的护理。
一、**。1.长期摄入不足。
喂养不当——主要原因。
不良饮食习惯：偏食、挑食、吃零食过多等。
2.消化吸收障碍。
3.需要量增多：急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期，双胎早产、生长发育快速时期等。
4.消耗量过大：糖尿病、大量蛋白尿、长期发热、烧伤、甲状腺功能亢进等。
二、临床表现。
1.体重不增——最早出现的症状。
体重不增→体重下降→身高降低→皮下脂肪减少→皮下脂肪消失→呕吐、水肿、贫血。
皮下脂肪消失的顺序：
腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。
2.并发症：营养性贫血、多种维生素缺乏、感染等。
营养不良分度。
三、辅助检查。
1.最突出的表现：血清蛋白浓度降低。
2.早期诊断的可靠指标：胰岛素样生长因子ⅰ水平下降。
3.多种血清酶活性、血糖、血浆胆固醇水平降低，各种维生素及微量元素缺乏。
四、**原则。
1.调整饮食、补充营养物质。
2.祛除**。
3.控制继发感染。
4.促进消化和改善代谢功能。
5.**并发症。
五、护理问题。
六、护理措施。
一）饮食管理：原则为循序渐进，逐渐补充。
1.轻度患儿：在基本维持原膳食的基础上，较早添加含蛋白质和热量较高的食物。每日供给热量250～330kj／kg（60～80kcl／kg）开始。
2.中、重度患儿：供给热量从每日165～230kj／kg（45～55kcl／kg）开始，逐步少量增加。
3.选择食物的原则。
符合营养需要：高蛋白、高能量、高维生素饮食，适当补充铁剂。
二）促进消化、改善食欲。
1.遵医嘱给予各种消化酶（胃蛋白酶、胰酶等）和ｂ族维生素口服。
2.给予蛋白同化类固醇制剂如苯丙酸诺龙肌注，以促进蛋白质的合成和增进食欲。
3.必要时少量多次输血或氨基酸、脂肪乳等静脉营养物质。
三）预防感染。
四）观察病情。
1.观察有无低血糖：密切观察患儿尤其是重度营养不良患儿的病情变化。
2.进食情况及对食物的耐受情况。
3.定期测量体重、身高及皮下脂肪的厚度。
五）提供舒适的环境，促进生长发育。
1.合理安排生活，减少不良刺激。
2.鼓励父母陪伴。
3.适当的户外活动和体格锻炼。
七、健康教育。
1.解释导致营养不良的原因。
2.指导母乳喂养、混合喂养和人工喂养的具体方法。
3.纠正不良饮食习惯。
4.合理安排生活作息制度，坚持户外活动，保证充足睡眠。
5.预防感染，按时进行预防接种。
第九节小儿维生素ｄ缺乏性佝偻病的护理。
作用。促进钙、磷吸收。
促进成骨。促进肾小管的钙、磷重吸收。
一、**。二、临床表现。
一）初期：主要表现为非特异性神经精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不。
安、夜间啼哭，出现枕秃。
二）激期：骨骼改变、运动功能及智力发育迟缓。
1.骨骼改变。
头部。～６个月：颅骨软化。
～８个月：方颅或鞍形颅。
前囟增宽及闭合延迟。
出牙延迟、牙釉质缺乏并易患龋齿。
胸部：胸廓畸形多见于１岁左右小儿。
肋骨串珠，以第７～１肋最明显。
郝氏沟。胸骨突出或凹陷。
四肢。手镯或脚镯。
ｏ”形腿或“ｘ”形腿。
久坐者可见脊柱后凸或侧弯。
2.运动功能发育迟缓：坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力下降，腹部膨隆如蛙腹。
3.神经、精神发育迟缓：重症患儿条件反射形成缓慢，患儿表情淡漠，语言发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。
三）恢复期：临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。
四）后遗症期：多见于２岁以后小儿，遗留不同程度的骨骺畸形。
三、辅助检查。
四、**原则：控制病情活动，防止骨骼畸形。
1.口服维生素ｄ：主要**方法。剂量为每日2000～4000iu，４周后改预防量，每日400iu
2.注射法：对于有并发症的佝偻病以及无法口服者，一次肌肉注射维生素ｄ２０万～３０万ｉｕ，个月后口服预防量，**一个月后复查效果。
3.严重骨骼畸形者需外科手术矫治。
五、护理问题。
六、护理措施。
1.户外活动。
生后２～３周后即可开始。
冬季也要保证每日１～２小时户外活动时间。
避免太阳直射，可在阴凉处活动。
冬季室内活动时开窗，让紫外线能够透过。
2.补充维生素d
提倡母乳喂养，按时添加辅食，给予富含维生素ｄ、钙、磷和蛋白质的食物。
遵医嘱给予维生素ｄ制剂，注意维生素ｄ过量的中毒表现。
3.预防骨骼畸形和骨折。
衣着柔软、宽松，床铺松软。
避免早坐、站、行；避免久坐、久站，以防发生骨骼畸形。
护理操作时应避免重压和强力牵拉。
4.加强体格锻炼。
对已有骨骼畸形可采取主动和被动运动的方法矫正。
对于行外科手术矫治者，指导家长正确使用矫形器具。
5.预防感染：保持空气清新，温、湿度适宜，阳光充足，避免交互感染。
七、健康教育。
1.给孕妇及患儿父母讲述有关疾病的预防、护理知识，鼓励多进行户外活动和晒太阳。
2.宣传母乳喂养，选择富含维生素ｄ、钙、磷和蛋白质的食物。
3.指导户外活动、日光浴。
4.新生儿出生２周后每日给予维生素。
第十节小儿维生素ｄ缺乏性手足搐搦症的护理。
一、**。血清钙离子降低是引起惊厥、喉痉挛、手足抽搐的直接原因。
当血钙低于１.75～1.88ｍｍｏ或血清钙离子浓度在１ｍｍ时，即可诱发。
二、临床表现：典型的表现为惊厥、手足抽搐、喉痉挛发作，并有不同程度的激期佝偻病的表现。
1.惊厥：多见于婴儿，表现为突然发生两眼上翻，面肌抽动，四肢抽动，神志不清。发作时间持续数秒至数分钟，发作时间持续久者可有发绀。
2.手足抽搐：多见于较大的婴儿、幼儿和年长儿童。表现为突然发生手足肌肉痉挛成弓状，手腕屈曲，手指僵直，拇指内收贴紧掌心，踝关节僵直，足趾弯曲向下，发作停止后活动自如。
3.喉痉挛：主要见于２岁以下的小儿。表现为喉部肌肉、声门突发痉挛，出现呼吸困难，吸气时喉鸣。严重者可发生窒息而死亡。
4.特殊性的体征。
三、辅助检查。
血钙低于血磷正常或偏高。
四、**原则。
1.急救处理。
立即吸氧，保持呼吸道通畅。
控制惊厥与喉痉挛，可用１０％水合氯醛每次保留灌肠；或地西泮，每次肌肉或静脉注射。
喉痉挛者需立即将舌头拉出口外，进行人工呼吸或加压给氧，必要时行气管插管或气管切开。
2.钙剂**：常用１０％葡萄糖酸钙５～１以１０％葡萄糖液稀释１～３倍后缓慢推注（１０分钟以上）或滴注，惊厥反**作时可６小时重复一次，直至惊厥控制后改为口服钙剂。
3.维生素d**：症状控制后按维生素ｄ缺乏性佝偻病补充维生素ｄ
五、护理问题。
六、护理措施。
1.控制惊厥、喉痉挛。
遵医嘱立即使用镇静剂、钙剂。
静脉注射钙剂时需缓慢推注（１０分钟以上）或滴注，以免因血钙骤升，发生呕吐甚至心脏停搏；避免药液外渗，以免造成局部坏死。
2.防止窒息。
密切观察惊厥、喉痉挛的发作情况，作好气管插管或气管切开的术前准备。
一旦出现应及时吸氧，喉痉挛者需立即将舌头拉出口外，同时将患儿头偏向一侧，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，避免吸入窒息。
对已出牙的小儿，应在上、下门齿间放置牙垫，避免舌被咬伤。
必要时行气管插管或气管切开。
3.定期户外活动，补充维生素ｄ
七、健康教育。
1.指导家长合理喂养，合理安排儿童日常生活，坚持每天有一定时间的户外活动。
2.补充维生素ｄ，适量补充钙，以预防维生素ｄ缺乏性手足搐搦症**及**佝偻病。
3.教会家长惊厥、喉痉挛发作时的处理方法。
例题与解析。
1.营养不良的小儿皮下脂肪消减是有一定的顺序，最先消减的部位是。
a．腹部。b．臀部。
c．四肢。d．躯干。
e．面部。答案：a
2.小儿，男，5个月。因惊厥持续4分钟来院就诊。
患儿人工喂养，未加辅食，1周来易哭闹，睡眠不稳，无发热、咳嗽，大小便正常。查体：体温37.
9℃，面肌颤动，面色发绀，四肢抖动，前囟平软，2cm×2cm，枕部有乒乓球感。该小儿惊厥的原因首先应考虑。
a．化脓性脑膜炎。
b．中毒性脑病。
c．癫痫发作。
d．维生素d缺乏性手足搐搦症。
e．高热惊厥。
答案：d
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