(总分：134.00，做题时间：90分钟)
一、病案分析题(总题数：12，分数：134.00)
案例十三]患者，男性，23岁。因首次出现少语、少动、进食少半个月，加重3天人院。既往体健。
患者在半个月前与女友分手后缓慢起病，讲话少，不主动与家人讲话，活动减少，基本不出门，有时见患者在自己房间里发呆，进食量比以前减少。近3天来，患者病情加重，不语不动不进食而被家人送入院。7天前有头痛、咳嗽史，体温37.
8℃。分数：16.00）
1).患者可能的诊断是（分数：2.00）
a.抑郁症√
b.**样精神病√
c.急性应激障碍。
d.病毒性脑炎√
e.适应障碍。
f.神经症。
解析：[解析] 按照精神疾病的等级诊断原则，首先要排除器质性疾病，而患者目前为木僵状态，之前有感冒史，根据题干的信息暂不能排除病毒性脑炎所致精神障碍的诊断，需要进一步完善相关检查以明确诊断，因此病毒性脑炎是可能的诊断；该患者病前有一个应激事件失恋，但要诊断急性应激障碍，失恋并非异乎寻常的应激，因此该患者不能被诊断为急性应激障碍。患者目前为木僵状态，已超出了神经症和适应障碍的范畴，所以这两个诊断也可以排除。
剩余的诊断皆有可能，**样精神病和抑郁症都可以出现木僵状态，因患者不语不动，无法查及其内心体验，因此这两个诊断均有可能，需要进一步排除。
2).进一步检查发现，患者对医生的反复询问有一些反应，有时能用点头或摇头示意，语音低微，语速慢，总是低着头，皱眉，有时还流眼泪，查及情绪低落。体格检查体温正常，神经系统检查没有阳性发现。
此患者最可能的诊断是（分数：2.00）
a.**样精神病。
b.急性应激障碍。
c.抑郁症√
d.病毒性脑炎。
e.偏执性精神病。
f.神经症。
解析：[解析] 从题干的信息来看，患者的意识是清楚的，神经系统检查无异常，有抑郁发作的临床表现如语音低，语速慢，低头皱眉，流眼泪，查到了情绪低落，因此可以排除器质性疾病如病毒性脑炎的可能、**样精神病、偏执性精神病、急性应激障碍及神经症的诊断，而应诊断为抑郁症。
3).为明确患者的诊断，需要立即向家属和患者了解既往哪些情况（分数：2.00）
a.有无明显的兴奋√
b.有无明显的活动增多√
c.有无重大躯体疾病史。
d.有无爱管闲事√
e.有无此次类似情况出现。
f.有无精神疾病家族史√
g.饮食情况。
h.睡眠情况√
解析：[解析] 因目前患者为抑郁发作，但是否有双相情感障碍的可能，需要进一步要向家属和患者了解既往有无躁狂发作的表现以及有无家族史。从前面的题干信息可以知道患者为首次出现少语少动等抑郁发作的表现，因此没必要再问有无类似情况出现；患者既往体健，因而没有必要再问有无重大躯体疾病史；患者近半月来饮食较差，而3天来完全不吃食物，因此没有必要再问饮食情况。
4).进一步追问病史，患者既往无躁狂发作，查及自杀观念，睡眠欠佳，对此患者可采取的**措施哪些合适（分数：2.00）
a.可行电休克**√
b.可用ssri类药物**√
c.可用三环类抗抑郁药√
d.碳酸锂。
e.甲状腺素片。
f.钙通道拮抗剂。
g.静脉输液维持水电解质平衡√
h.抗精神病药物**。
i.丙戊酸钠。
解析：[解析] 从题干信息得知，患者无躁狂发作，为单次抑郁发作，目前有自杀观念和亚木僵表现，因此可以行电休克**和抗抑郁药**，静脉输液维持水电解质平衡。碳酸锂和丙戊酸钠是常用的心境稳定剂，在双相情感障碍抑郁相时可以使用。
不少临床试验证实，加用碳酸锂或丙戊酸钠对部分单用抗抑郁药**无效的患者有效，但在**开始时一般不主张联用。甲状腺素片可以作为抗抑郁药的增效剂，也是在抗抑郁药效果不好时或存在亚临床甲减的情况下才考虑使用。因患者没有精神病性症状，可以不予抗精神病药物**。
钙通道拮抗剂对**躁狂发作有效，但并未用于**抑郁发作。
5).因家庭经济困难，使用丙米嗪，将剂量加至125mg/d后，患者诉视物模糊，出现了重影，口干等症状。这些症状为药物的何种不良反应（分数：2.00）
a.锥体外系不良反应。
b.抗胆碱能不良反应√
c.内分泌系统不良反应。
d.心血管不良反应。
e.中枢神经系统不良反应。
f.消化道不良反应。
解析：[解析] 丙米嗪属于三环类抗抑郁药，具有外周和中枢抗胆碱能作用，可引起口干、扩瞳、视物模糊、便秘、排尿困难等，是三环类抗抑郁药最常见的不良反应，因此答案为b。
6).对上述症状做何种处理较为合适（分数：2.00）
a.将丙米嗪适当减量观察√
b.增加丙米嗪的剂量。
c.换用其他抗胆碱能作用弱的抗抑郁药√
d.换成阿米替林**。
e.换成多塞平**。
f.换成氯米帕明。
g.加用盐酸苯海索。
解析：[解析] 患者出现了明显的抗胆碱能不良反应，由于没有对抗药，办法只有减量观察或换药，可以将丙米嗪减量，或者换用其他抗胆碱能作用弱的抗抑郁药，但阿米替林、多塞平和氯米帕明均属于三环类，抗胆碱能不良反应大，因而不适合该患者，盐酸苯海索为抗胆碱能药，在出现锥体外系不良反应时使用，该患者不能使用。
7).将丙米嗪剂量减至100mg/d**3周，患者情绪好转，接触合作，说以前有人看不起他，现在病房里也有人用异常眼光看着他，觉得自己犯了错误，要去公安局自首。患者的家庭经济非常困难，以下处理哪些较合适（分数：
2.00）
a.可加用喹硫平。
b.将抗抑郁药剂量加大。
c.可加用碳酸锂。
d.电休克**。
e.可加用舒必利√
f.可加用氯氮平。
g.可加用奋乃静√
解析：[解析] 患者情绪好转，暂可不必将抗抑郁药剂量加大，也不必加用增效剂碳酸锂或者行电休克**。但目前有一些精神病性症状，需要用抗精神病药，因丙米嗪的抗胆碱能不良反应大，因此在选用抗精神病药物时要选用抗胆碱能作用弱的药物，同时兼顾患者的经济承受能力等，因此可以加用舒必利或者奋乃静，氯氮平的抗胆碱能作用强，也不适合该患者，喹硫平因**原因患者承受不起也不宜选用。
8).患者经丙米嗪和舒必利系统**完全**出院，出院后的长期**计划哪些是正确的（分数：2.00）
a.继续坚持服药√
b.经急性期**痊愈后可不必再坚持服药。
c.急性期**后进入巩固期，巩固期至少4～6月√
d.不需定期门诊复查。
e.要定期检查心电图和肝功能等√
f.维持**结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止**√
g.无论病情是否稳定，维持**的时间为6～9月。
h.在维持**结束后，可以快速减药，不需要担心**。
解析：[解析] 患者经过急性期系统**已经完全**，但仍需坚持服药以便巩固**，并且要定期到门诊复查，以便早期发现**的迹象，同时要定期检查心电图和肝功能等，因丙米嗪对心脏的毒***较大，尤其要引起重视，巩固**的时间至少为4～6月，在巩固**期结束后，进入维持**，该患者为首次抑郁发作，维持**时间至少为6～8月，当然这是在维持**期间未在出现**的情况下。如果有2次以上的**者，维持**时间更长。
在维持**结束后，须缓慢减药直至终止**，以便观察有无**迹象。因此b、d、g、h是不正确的。
案例十四]22岁女性患者，因用砖头砸伤自己头面部3天，疑人害半月急诊人院。据家属反映患者在半月前因觉得自己做错了事，进而出现怀疑别人要害她，要抓她去坐牢，因而非常害怕，甚至觉得自己的亲人也在害自己，3天前因担心被人抓去坐牢，觉得还不如自己死了算了，自己在厕所里用砖头砸伤自己头部，导致头面部受伤很严重，左眼眶青紫，头前部凹陷。
分数：14.00）
1).该患者入院后，首先需考虑做哪些检查（分数：2.00）
a.头部ct检查或mri检查√
b.头颅x线片检查√
c.眼部检查√
d.腹部b超检查。
检查。f.脑电图检查。
g.经颅多普勒检查。
解析：[解析] 患者因出现了精神症状而将自己的头面部砸伤，现在当务之急是处理患者的躯体情况，因为头面部的伤害很严重，如果没有做相关检查，就不能发现潜在的危险，患者可能随时会有生命危险。因此紧急要做头部ct或mri检查，以发现头部是否有血肿或是否有骨折出现，或者可行头颅x线片检查可以发现头颅是否有骨折，因患者左眼青紫，因此左眼部要做视力检查和眼底检查等。
其余检查如mmpi是个性测查工具，脑电图主要检查脑电的活动情况，经颅多普勒是检查脑部血流情况，暂时没有针对性，也不必要紧急作。
2).患者头部ct检查未发现颅内有出血，有头皮下血肿，未发现头骨有骨折，左眼部有淤血，眼睛无法睁开，视力无法检查，患者拒食，也不愿意说话，内心体验无法查及。针对上述情况可作何种处理（分数：
2.00）
a.请相关科室协助处理√
b.静脉输液维持水电解质平衡√
c.可以给予舒必利静脉滴注√
d.氯氮平**。
e.电休克**。
f.帕罗西汀**。
g.碳酸锂**。
h.奥氮平**。
解析：[解析] 患者目前有头皮的血肿，左眼部的严重淤血导致左眼无法睁开，所以要请脑外科和眼科来协助诊治。患者不愿进食，需要静脉输液维持水电解质平衡。
同时患者目前的精神疾**患者不愿开口说话，诊断并不清楚，加上患者不愿进食，口服药物无法进入，而电休克**因躯体疾病和诊断不明确也不宜进行，所以可以给患者静脉滴注舒必利，对**样精神病和抑郁症均有效，可以从小剂量开始，缓慢加量(最大量为0.4g，放入5％的糖水500ml中)，但因有心血管不良反应，要严密观察药物不良反应，待患者病情好转后再考虑改口服药物**。
3).因患者不愿开口说话，内心体验无法查及，根据目前所掌握到的信息，患者可能的诊断有（分数：2.00）
a.精神**症。
b.抑郁症√
c.**样精神病√
d.反应性精神病。
e.妄想阵发。
f.偏执性精神病。
g.神经症。
h.急性应激障碍。
解析：[解析] 根据前面题干的信息，患者觉得自己做错了事，有抑郁症的可能。同时患者觉得有人要害她，有人要抓她去坐牢说明患者有被害妄想，因时间只有半月，提示有**样精神病的可能，而不考虑精神**症。
其余别的诊断暂时没有依据。
4).经过相关科室的协助处理，患者的头皮血肿和左眼部的青紫有明显好转，在住院的第7天时，患者开始开口说话，说觉得自己心情不好，自己做错了事，犯了很大的错误，拖累了家人，还不如死了算了，但害怕会被公安机关抓起来，宁愿自己死也不愿被抓，所以用砖头砸自己的头部，因为曾听到有个男的声音告诉她自己做错了事，就应该承担责任，自行了断，不然就会有人要害死她，公安机关会来抓她，叫她不要吃饭，饿死算了。此患者有下列哪些症状（分数：
2.00）
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