专业实践能力汇总

整形外科急诊。

**及软组织伤。

**撕裂伤，指由于钝物冲击或碰撞所引起的表皮或软组织的损伤。其伤口的边缘不整齐。多发于身体与硬性物的撞碰中（包括人与人）。在眉弓、下颌部、头皮、面部等易见。

**缺损。**及软组织缺损。

瘢痕。1线装瘢痕。

线状瘢痕常出现于创伤或外科手术切口缝合后。临床上常见到一些缝合后的切口瘢痕，不仅中间有一条宽阔的增生性瘢痕，而且两侧还各有一排显著而突出的点状瘢痕。这种瘢痕有时仅遗留外形缺陷，但有时也由于直线瘢痕而引起挛缩。

在瘢痕增生期还有痒、痛难耐的症状。处理方法是将线状瘢痕切除，然后应用“z”形手术原则形成一个或几个三角形，这样解除了挛缩，而且也防止了创口愈合后产生新的挛缩瘢痕。如瘢痕两侧伴有凸出的点状瘢痕，可以多个w成形术修复。

2萎缩性瘢痕。

萎缩性瘢痕（（atrophic scar），其损伤累及**全层及皮下脂肪组织，可发生于大面积ⅲ度灼伤、长期慢性溃疡愈合后，以及皮下组织较少部位如头皮、胫前区等受电击伤后。

临床表现：瘢痕坚硬、平坦或略高于**表面，与深部组织如肌肉、肌腱、神经等紧密粘连。瘢痕局部血液循环极差，呈淡红色或白色，表皮极薄，不能耐受外力摩擦和负重，容易破溃而形成经久不愈的慢性溃疡。

如长期时愈时溃，晚期有发生恶变的可能，病理上多属鳞状上皮癌。萎缩性瘢痕具有很大的收缩性，可牵拉邻近的组织、器官，而造成严重的功能障碍。

3蹼状瘢痕。

关节屈面的索条状痕缩，如经过较长时间，则挛缩痕两侧的**及皮下组织可以逐渐伸长，成为状的痕缩。此种蹼状痕有大有小，大的蹼状搬痕常见于颈前侧、腋窝肘窝，窝、踝关节前部以及其他部位小的蹼状痕痕可出现在内外眦角、鼻唇沟、口角、手指掌面、指蹼等部位。

有的蹼状痕痕也呈环状出现，在体表孔道开口处，如口角、尿道口、**外口，气管内、外鼻孔、人工**外口等处，其主要症状是造成口径狭窄，影响正常功能。

蹼状痕一般均可应用“z”形手术原则来解除挛缩，手术操作简单而且效果良好。“z”形切口的设计系充分利用局部已被拉长的**及皮下脂肪组织交错互换位置，使蹼消失，并同时解除了缩。术后创缘缝合线不成直角，从而防止了再度发生挛缩。

一般来说，两个三角形皮瓣互换位置后，即可完全消灭创而但李缩较重者，易位后仍有部分创面裸露，这时可取中厚皮片移植或局部皮瓣转移修复。

4增生性瘢痕。

凡损伤累及真皮深层，如深1度以上灼伤、切割伤、感染、切取中厚皮片后的供皮区等，均可能形成增生性痕（ hypertrophic scar）临床表现：痕明显高于周围正常**，局部增厚变硬在早期，因有毛细血管充血，搬痕表面呈红色、潮红或紫红，在此期，和痛为主要症状，甚者可因桶抓而致表面破溃。在经过相当一段时期后，充血减轻，表面颜色变淡，痕逐渐变软、平坦，痒痛减轻以致消失，这个增生期的长短因人和病变部位不同而不同般来讲，儿童和青壮年增生期较长，而50岁以上的老年人增生期较短；发生于血供比较丰富如颜面部的痕增生期较长，而发生于血供较差如四肢末端、胫前区等部位的痕增生期较短。

增生性痕痕虽可厚达2cm以上，但与深部组织粘连不紧，可以推动，与周围正常**一般有较明显的界限，增生性痕的收缩性较李缩性痕痕为小。因此，发生于非功能部位的增生性痕一般不致引起严重的功能障碍，而关节部位大片的增生性瘢痕，由于其厚硬的夹板作用，妨碍了关节活动，可引致功能障碍，位于关节屈面的增生性搬痕，在晚期可发生较明显的收缩，从而产生如颈粘连等明显的功能障碍。

5瘢痕疙瘩。

瘢痕疙瘩（ keloid）的发生具有明显的个体差异。大部分瘢痕疙瘩通常发生在局部损伤1年内，包括外科手术、撕裂伤、文身、灼伤、注射、动物咬伤、接种、粉刺及异物反应等，许多患者的原发病史可能被忘记临床表现：瘢痕疙瘩的临床表现差异较大，一般表现为高出周围正常**的、超出原损伤部位的持续性生长的肿块，扪之较硬，弹性差，局部痒或痛，早期表面呈粉红色或紫红色，晚期多呈苍白色，有时有过度色素沉着，与周围正常**有较明显的界限。

病变范围大小不一，从2～3mm丘疹样到大如手掌的片状。其形态呈多样性，可以是较为平坦的、有规则边缘的对称性突起，也可以是不平坦的、具有不规则突起的高低不平的团块，有时像蟹足样向周围组织浸润生长（又称蟹足肿”）其表面为萎缩的表皮，但耳垂内瘢痕疙瘩的表皮可以接近正常**。大多数病例为单发，少数病例呈多发性。

瘢痕疙瘩在损伤后几周或几月内迅速发展，可以持续性连续生长，也可以在相当长一段时期内处于稳定状态。病变内可因残存的毛囊腺体而产生炎性坏死，或因**部缺血而导致液化性坏死。瘢痕疙瘩一般不发生挛缩，除少数关节部位病变引起轻度活动受限外，一般不引起功能障碍。

瘢痕疙瘩一般不能自行退化，偶有报道病变在绝经期后退化，其退化与病程、部位**或症状无关。瘢痕疙瘩的恶变曾有报道，但发生率很低。

6挛缩瘢痕。

颈部瘢痕挛缩：多见于深度烧伤后。分度：

i度：单纯的颈部瘢痕或颈胸瘢痕。其损害部位限于颏颈角以下，无明显功能障碍。

ii度：颏-颈瘢痕粘连或颏-颈-胸瘢痕挛缩。瘢痕侵及颈部及颏部，使颏颈粘连在一起，颏颈角消失，下唇可能有轻度外翻。

颈部后仰及旋转受限，饮食、吞咽有轻度影响，但不流涎。下唇前庭沟尚存在，能闭口。ⅲ度：

下唇颌颈粘连。自下唇至颈前区均为瘢痕，挛缩后下唇、颏部和颈前区都粘连在一起，处于强迫低头位。下唇严重外翻，口角、鼻翼甚至下睑均被牵拉向下移位，不能闭口，发音不清，流涎不止，饮食困难。

iv度：下唇颏颈胸粘连。瘢痕上起下唇下缘，下至胸部，挛缩后使4个部位都粘连在一起，颈部极度屈曲，颈、胸椎后突，不能后仰，不能平视，不能闭口，流涎不止，饮食、呼吸都发生困难。

在儿童还可以继发下颌骨、须部发育不良下切牙外翻，出现开牙合和错牙合。

手术**：手术时机，通常**i、ⅱ度病例以创面愈合后半年左右，搬痕挛缩基本稳定后进行手术为宜；小儿病例因为可能影响发育，所以可以提前手术。ⅱ、iv度病例生活困难者均应及早手术，手术包括颈部挛缩瘢痕的切除、松解及创面的整复。

1瘢痕切除和松解挛缩患者取仰卧位，肩下垫一长条海绵枕，使头充分后仰。然后在拟切除瘢痕的最上方作一横切口，切开全厚瘢痕直达痕下的正常组织平面。再循这一平面向下剥离，切除部分或全部瘢痕松解挛缩。

如瘢痕较深，常需将颈肌部分切除或切开，方能较好地松解挛缩，使头能后仰，须颈角完全显出。必要时可将颏颈角的脂肪结缔组织予以切除，便其轮廓更加明显；也可自颈角横形切开，向前上方翻起包括颈阔肌和颏下脂肪结缔组织的组织瓣，将此瓣游离缘缝合固定在颈部前下方。痕痕较广泛时，两侧切口须延伸至耳垂后，并避免呈垂直方向，可曲折成“w”形，以防止继发性挛缩。

颏部有痕且下唇外翻者，应将痕痕切除直达下唇唇红缘处，切除的下界可达锁骨的稍下方和胸骨切迹。

2创面修复 spina等（1955）主张颈前区植以皮瓣、下区和胸部植以厚中厚皮片，hari和 ohmori（1974）首先应用吻合血管的游离皮瓣移植修复此种创面。在笔者的临床实践中，以颈胸肩区皮瓣转移，加全厚植皮或中厚植皮修复，手术后功能、外形良好。条索状或蹼状搬痕可用z成形或四瓣成形术修复；i度畸形多可用局部皮瓣转移ii度畸形绝大部分可用厚中厚皮片移植；iii、iv度畸形需行游离植皮，或与颈侧胸肩区皮瓣联合修复，或采用皮管型皮瓣移植及游离皮瓣修复，才能达到**目的。

颈部瘢痕挛缩畸形常用修复方法1、z成形术：适用于纵行的条索状或蹼状瘢痕。2、全厚或厚中厚皮片移植。

3、局部或邻近皮瓣修复：颈部双蒂皮瓣，颈侧皮瓣，锁骨前胸皮瓣，扩张后皮瓣。4、皮管移植。

5、游离皮瓣移植（肩部皮瓣已逐渐成为修复颈部创面的主要选择皮瓣）。

术后处理：患者回病室后取仰卧位，肩下垫一枕头，头部后仰，保持安静。手术48～72小时应严密观察呼吸道通畅情况，床旁应备有吸引器、气管插管器械和气管切开包。

遇有呼吸困难者，应立即拆开敷料，检查伤口。如有喉头水肿，则应及时行气管插管，甚至气管切开。如发现皮片或皮片下血肿压迫呼吸道者，应立即到手术室清除血肿，妥妥善止血，冲洗创面，再将皮片缝回原处。

术后5～7天内进流质饮食。皮片移植者，术后10～14天左右揭示创面，拆线，更换敷料，并继续加压包扎。在包扎期间严密观察体温、血象变化及包扎敷料是否干燥等情况。

温、血象变化及包扎敷料是否干燥等情况。

颈圈的制作和应用。

戴颈圈主要有3个目的：①使颈部保持伸展位置；②保持颈前曲线的形态，特别是保持颏颈角的形态；③对所植皮片施加均匀的、一定程度的压力，防止皮片下方与皮片周边生成增生性瘢痕，保证皮片平滑柔软，表面不起皱褶。实用的颈圈有以下几种。

1.石膏颈圈用14～16层石膏绷带，内侧面和边缘垫以袜套，做成颈圈。2.

铝片皮革颈圈可于植皮后第2周除去敷料，用石膏取模，以铝片为支架，包以羊毛毡和皮革制成3.塑料颈圈可用4cm厚的泡沫塑料或其他塑形塑料，外以光滑柔软的纺织品包裹，围于颈部，外层用弹力绷带包绕加压。

手术后第2周开始配戴颈圈，即使当时尚有未愈创面或进行了补充植皮，也可盖上薄层敷料戴颈圈。

颈圈面积必须超过整个植皮区。即使植皮区较小，颈圈上缘至少也要抵到下颌缘，下缘要达到锁骨上缘，以维持颈部的位置。4-5个月后可晚上戴，白天取下。

腋部瘢痕挛缩。

一）腋部蹼状瘢痕挛缩。

1.**及临床表现因颈部、胸部、腕部成片的深度或ⅱ度烧伤后瘢痕愈合挛缩所致。发生在腋前壁及腋前线区域的蹼状瘢痕挛缩，称为腋前壁蹼状痕挛缩；发生在腋后壁及腋后线区域的蹼状瘢痕挛缩，称为腋后壁蹼状瘢痕挛缩。

腋部蹼状瘢痕常伴有胸部、颈部及背部**软组织缺损和瘢痕挛缩，由于蹼状瘢痕牵拉，造成肩外展、前屈、后伸及旋转各方位活动受限，有时伴有颈部瘢痕牵拉和挛缩畸形，在女性可伴有乳房移位或乳房发育障碍等。2.**目的是解除李缩瘢痕，进行缺损组织的修复。

需选择具有正常伸展功能的软组织修复缺损区，尽可能采用局部皮瓣转移修复缺损。

二）腋部索条状瘢痕挛缩。

1.临床表现这是一种牵涉部位较广的索条状瘢痕挛缩。累及范围可从颈部、锁骨部越过腋前部由上臂前内侧向远端延伸，甚至可越过肘关节屈曲面一直到达前臂。

当头颈部旋转或环上肢活动时，可出现一条索条状瘢痕，索条两侧的**或痕组织尚处于较松弛的状态。

2.****原则是解除挛缩的瘢痕，不必进行痕痕全部切除，以恢复功能为主要目的。修复方法可采用连续z成形术，或选用v-y皮瓣推进术加z成形修复手术，即五瓣成形术。

手术中必须注意在三角皮瓣分离时，应包括深筋膜在内，以防止皮瓣远端坏死。在手术中，还可利用有表浅瘢痕的软组织制成转移皮瓣。经过局部皮瓣转移后局部尚存有创面者，需植皮修复。

肘关节瘢痕挛缩。

一）肘部屈侧及前臂蹼状瘢痕挛缩。

肘部及前臂蹼状瘢痕挛缩是由于肘屈侧较为广泛的**组织缺损，瘢痕愈合后致李缩畸形。轻型病例瘢痕范围狭窄，从上臂下端到肘窝延及前臂上端，影响肘部的完全伸展，伸肘时肘窝**有蹼状或索状瘢痕牵引，肘部伸展受限，但常常亦能伸展到180°，屈肘功能没有障碍。较重的病例，李缩的瘢痕也呈狭长形，但范围较广，可从颈部到胸部，延及上臂，下降到肘窝并波及前臂及腕关节屈侧面，为一细长相连的索状瘢痕挛缩带，在肘窝区常较重一点，呈蹼状挛缩畸形。

二）肘部及前臂伸侧瘢痕挛缩。

肘部及前臂伸侧瘢痕李缩是以肘部伸侧损害为主的瘢痕挛缩。轻型病例痕痕范围限于肘关节伸侧，向上不超过上臂下端的1/3。这类病例若仅是增生性瘢痕，一般只有屈肘受限，不能屈曲到90°以上，没有严重的功能障碍。

由于肘关节的经常活动，肘伸侧常常皲裂出血，或呈硬板一块。严重的病例，一是损伤程度较深涉及上臂、肘及前臂的肌腱和骨关节，呈萎缩性痕的外观，屈肘及伸肘都可能受限，有伸肘肌群及肌腱与瘢痕粘连；二是损伤范围较广，虽然损伤程度不深，但波及上臂及前臂伸侧的大部，因上臂及前臂具有代偿功能的正常**软组织较少，肘关节的屈曲明显受限，波及到前臂及腕部的瘢痕挛缩，可影响到腕关节的功能。

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