(总分：130.00，做题时间：90分钟)
一、病案分析题(总题数：12，分数：130.00)
案例三十七]
某男，15岁，未婚，学生。2小时前骑车摔伤头部后昏迷，约10分钟后自行苏醒。醒后诉头痛，头晕，恶心呕吐，反应迟钝，记不清摔伤后的情况，发作性的哭闹，易激惹，骂人。
夜眠差，恐惧感，不让母亲离开身边，协助送来急诊。既往体健，无过敏史，病前性格内向、做事认真、为人随和，依赖性强，无精神病家族史。
分数：6.00）
1).为明确患者的诊断，必须立即做的检查有（分数：2.00）
a.头颅ct或mri检查√
b.血常规。
c.血生化检查。
d.肝、胆、脾超声检查。
e.脑电图。
f.心电图。
g.电解质。
解析：[解析] 患者有颅脑外伤史，伤后出现意识障碍、近事遗忘及神经精神症状，必须做头颅ct或mri检查，以明确颅脑外伤的严重程度、预后及转归。紧扣题干，脑电图可以做，但在此情况下并非“必须立即”做的项目。
2).头颅：eeg、ct、mri正常。神经系统检查无阳性发现。你认为最可能的诊断为（分数：2.00）
a.癔症。b.躁狂发作。
c.应激障碍。
d.脑外伤所致精神障碍√
e.**样精神病。
f.外伤所致昏迷。
解析：[解析] 患者有明确的外伤史、受伤后出现短暂的意识障碍、近事遗忘，伤后出现头痛、情绪不稳、易激惹均符合脑外伤所致精神障碍的临床特征。在临床上有些脑外伤的诊断主要依靠病史及临床表现，如脑**的诊断主要依据脑外伤史及短暂的意识障碍的临床表现，神经系统可无阳性体征，脑脊液检查无红细胞，辅助检查如头颅ct和mri可以无阳性发现。
此题要密切结合病史及临床表现的题干线索，描述的病情符合头部受伤后出现短暂的脑功能障碍即脑**后出现的精神障碍的表现。
3).针对该病你认为合理的**方案是（分数：2.00）
a.充分休息√
b.使用保护大脑功能的药物√
c.可使用小剂量氟哌啶醇√
d.暗示**。
e.使用氯氮平。
f.使用氯丙嗪。
g.静注甘露醇√
解析：[解析] 脑外伤后需要充分的休息，早期使用脑细胞保护剂，对兴奋躁动明显的患者可使用小剂量的高效价抗精神药物镇静。患者出现了头痛、恶心、呕吐等表现，而一般情况下，头颅外伤后6小时以内的ct检查结果为阴性并不能排除颅内血肿的可能，结合临床症状，可给予静注甘露醇，预防脑水肿。
而暗示**为癔症的主要**方法。
案例三十八]
女性，24岁，农民。2周前因家中被盗急起精神失常，兴奋话多，疑神疑鬼，胡言乱语，打人毁物，近2天病情加重而入院。2周前因家中被盗，丢失500元，当晚彻夜不眠，反复想自己做事考虑不周。
情绪激动，烦躁不安，做事不能集中注意力，睡眠与饮食均明显减少。第3天起更为兴奋躁动，话多，话题多变，内容零乱而不易理解。2天来病情加重，哭笑无常在地上打滚，躁动不安，大汗淋漓，拒绝饮食，小便在床，生活不能自理被抬到医院就诊。
分数：10.00）
1).患者目前可能的诊断要考虑哪些（分数：2.00）
a.急性应激障碍√
b.心境障碍(躁狂相)√
c.精神**症。
d.癔症√e.感染所致精神障碍。
f.甲状腺功能亢进所致精神障碍√
g.**样精神病√
解析：[解析] 结合病史，该患者主要表现兴奋话多，打人毁物，病前有一定的生活事件，虽然应激源不够强烈，但考虑患者的职业是在家务农，尽管被盗500元的数目不算太大，病史中描述患者对此事的反应是彻夜不眠，反复思考，可见患者对此事的反应强烈。另外，临床上表现为躁动不安，大汗淋漓，情绪激动，烦躁不安，做事不能集中注意力，病期2周，均提示患者可能存在躯体疾病。
初步诊断考虑急性应激障碍、心境障碍(躁狂相)、癔症、甲状腺功能亢进所致精神障碍、**样精神病。
2).为明确诊断，尚需进一步收集哪些病史或检查资料（分数：2.00）
a.病前性格特点√
b.既往有无感染、中毒及类似发作史√
c.体格检查√
e.精神状况检查√
解析：[解析] 根据病史要进一步确诊需要认真收集病史，病前性格，体格检查、既往有无类似情况发生以及精神状况检查。其他的检查如mmpi、scl-90、mmse考虑患者处于精神运动兴奋状态，不能很好的配合，至少目前不适宜进行。
3).追问病史，既往无类似情况发生，半年来曾因消瘦、心悸、急躁、遇事易激动、睡眠差，多汗等多次就诊，具体诊疗不详。体格检查：
t：37.4℃，心率120次/分，r：
30次/分，血压135/90mmhg，甲状腺ⅱ°肿大，双手细微震颤，心肺未闻及病理性杂音，腱反射亢进。精神状况检查：被约束在担架上抬人病室，蓬头散发，满身污秽，大声喊叫，扮鬼脸，嬉笑，向周围乱吐口水，自语内容零乱，思维破裂或不连贯。
问话不答，说一些不相关的话，无法深入接触。定向力、记忆力及智能检查不配合。目前患者最可能的诊断为（分数：
2.00）
a.应激相关障碍。
b.心境障碍(躁狂相)
c.精神**症。
d.癔症。e.感染所致精神障碍。
f.甲状腺功能亢进所致精神障碍√
g.**样精神病。
解析：[解析] 结合病史，体格检查，辅助检查结果诊断甲状腺功能亢进所致精神障碍可能性最大。
4).尚需作哪些检查有助于确诊（分数：2.00）
a.体重指数。
b.血清t3、t4和tsh水平√
c.基础代谢率测定√
d.躁狂量表。
f.甲状腺131i摄取率√
h.甲状腺超声检查√
解析：[解析] 本试题考查考生的内科基础知识，血清t3、t4和tsh水平、基础代谢率测定、甲状腺131i摄取率和甲状腺超声检查有助于明确诊断。
5).实验室检查结果示t3、t4水平明显高于正常，tsh水平低于正常。甲状腺131i摄取率高于正常。
患者诊断为“甲状腺功能亢进所致精神障碍”，最关键的**环节是(选一项)（分数：2.00）
a.给予支持营养。
b.给予补充出汗丢失的“钾”
c.见尿补钾。
d.给予抗精神病药物控制兴奋。
e.**甲状腺功能亢进√
f.补充适当的维生素。
g.注意复查血常规、肝功能。
解析：[解析] 本试题考查的是躯体疾病伴发精神障碍的**原则：①积极**原发病为主；②支持**；③精神症状的控制。
案例三十九]
刘某，男，22岁。5天前患者出现失眠、乏力。3天来，学习时注意力不集中，听不懂老师讲课内容，记忆力减退，不认识熟悉的同学和老师，诉头痛，不愿上学，渐胡言乱语，说话东拉西扯，让人难以理解，有时说：
“你们拿我做实验，有外星人，你们都是走狗！走狗！走狗！
”，有时说：“我这是怎么了？我这是怎么了？
我这是怎么了？”夜不眠，兴奋吵闹，行为乱，撕扯自己的头发，碰头。白天行为较为安静，夜间加重。
拒绝**。
分数：10.00）
1).入院后你进一步要做的是（分数：2.00）
a.重点了解患者既往史及有无感染性疾病史√
b.患者的个性特征√
c.有无家族史√
d.立即静脉注射地西泮使其入睡。
e.立即肌内注射氟哌啶醇使其安静配合检查。
量表评定。量表测定。
h.详细的体格检查及神经系统检查√
解析：[解析] 详细的询问病史及体格检查，尤其是神经系统检查对明确诊断非常重要，仓促间给予**是很危险的。
2).患者此时存在的主要精神症状有（分数：2.00）
a.意识障碍√
b.情感爆发。
c.思维不连贯√
d.精神运动性兴奋√
e.持续言语。
f.夸大妄想。
g.重复言语√
h.注意障碍√
解析：3).经仔细询问病史，患者在3天前出现低热，咽痛。
入院时体温37.8℃，咽后壁充血，神经系统无阳性体征。当晚体温升至38.
8℃，急查血常规示：wbc 18×109/l，头颅ct正常，脑脊液正常，此时你考虑哪些诊断（分数：2.
00）a.癔症性精神病。
b.精神**症。
c.颅内肿瘤所致精神障碍。
d.急性脑血管病所致精神障碍。
e.情感障碍。
f.躯体感染所致精神障碍√
解析：[解析] 患者急性起病，核心症状是意识障碍，其他症状主要是在意识障碍基础上产生的，包括思维不连贯、精神运动性兴奋、刻板言语、注意障碍、片段的幻觉妄想等感知障碍，结合3天前患者出现的上呼吸道感染症状，体格检查，血常规结果，可排除功能性精神障碍(精神**症和情感障碍)，无颅内感染的证据，神经系统体检无阳性发现，头颅ct及脑脊液正常，也可初步排除颅内肿瘤所致精神障碍、脑血管病所致精神障碍，故本题答案为f。
4).根据目前病情，应该采取的措施为（分数：2.00）
a.抗精神病药物为主的**。
b.加强感染控制√
c.可使用小剂量抗精神药物√
d.给予大量激素控制体温。
e.补充营养和水分√
**。g.加强护理，防止意外√
解析：[解析] 躯体感染所致精神障碍**原则：****为主，可给予相应的抗感染**。
精神症状对症**，如明显的幻觉妄想及兴奋状态长期存在，可进行抗精神病药物的**，此时不应进行ect。大量激素使用可以诱发精神障碍或加重精神障碍，必要时可以短时期小剂量使用激素，控制体温，提高抗生素疗效；支持**很重要，补充营养和水分，纠正酸碱平衡及电解质紊乱；感染谵妄状态下患者极易出现冲动、自伤、伤人等意外，加强护理不容忽视。故本题正确答案为b、c、e、g。
5).为控制患者的急性兴奋状态，下列哪种药物最合适（分数：2.00）
a.氯硝西泮针2mg，静脉注射。
b.氟哌啶醇针2～5mg，肌内注射√
c.阿普**片0.8mg，口服。
d.喹硫平片0.1，口服。
e.氯氮平片25mg，口服。
解析：[解析] 该患者在谵妄状态下，恐惧紧张，行为紊乱，**不合作，口服药物不宜使用，而静脉推注氯硝西泮针可能加重意识障碍，亦不宜使用，故最佳选择下剂量高效价抗精神病药物，本题答案为b。
案例四十]患者，男，6岁。家长发现其性格异常3年前来就诊。患儿自幼与同龄人不同，与父母的亲密感差，不喜欢与同学及小朋友一块玩耍，两岁时才可以说两个字的单词，语言单调，常独自摆弄小铅笔，不许别人干扰，如小铅笔被别人拿走，则哭闹不安。
遇到困难不主动寻求帮助，肚子痛也不告诉父母，从不主动与别的小朋友建立伙伴关系，言语不清，说话时“你”“我”不分，表情漠然，家人带其前来就诊。
分数：12.00）
专业实践能力案例分析 三
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专业社会实践案例分析
第一项企业背景简介。山东省临沂芭缇雅餐饮娱乐 创建于2004年，是一家以 健康 快乐 为主题的休闲娱乐连锁机构，总部设在临沂市兰山区沂蒙路52号，董事长王鸿咏。主要经营休闲酒店和量贩式ktv。2004年，第一家芭提雅风情浴园和量贩式ktv在临沂市沂蒙路北段美丽的涑河南岸诞生，成为芭提雅的开端。面世伊...