一、 实施内容。
病历客观了反映病人病情的发生、发展和转归的全过程，不仅是医疗、教学、 科研及保健等工作的基础资料，更是解决医疗纠纷、判定法律责任的事实依据。病历质量的优劣，直接或间接地反映医疗质量的高低。
而在实际工作中，由于医生水平、责任心以及追求提高诊断符合率等多种主客观因素，手工病历书写往往存在各种质量问题，典型问题包括：
（1）不按时填写：最常见的例如首次病程记录不在规定时间内完成等
（2）漏填：对于应当填写的项目不按规定填写。
（3） 填写不准确：对于有明确定义或规定的项目，不按照规定正确填写，例如主要诊断选择不正确
（4） 逻辑关系不正确：所填各种数据的逻辑关系紊乱，，例如发现刚出生的婴儿的婚姻状况为已婚等
上述问题正是我们要在病历质控工作中主要针对的对象。
所以，就要由临床科室提供完整规范的医嘱内容和病历书写。
二、 使用科室，对应的实际配合工作：
耳鼻喉科、心胸外科、骨一科适用行医嘱问题汇总：
1、由于前期实施工作试运行，对于流程医生**对软件的不熟悉，盲目于快速发药，对于医嘱的内容（药品指定的对应药房、执行时间及首日、口服药胰岛素类、手术、检查检验）的给药途径、用量、对应执行科室、库房存量的考虑等设置不规范，导致医嘱下达的误操作过多。
2、各个科室的医生医嘱必须自己开不得由****完成。
不正确的医嘱可由**指导完成）
3、各个科室对软件的学习实施进行考核制度。与业绩挂钩按照医院绩效规章制度进行赏罚（建议每天各个科室经行讲解演练学习）
4、**的校对时有问题的疑问医嘱打回，准确无误之后对应药房发送。
流程一定要规范：医生开医嘱**校对确认发药药房发药**取药执行。
三、在院病历抽查。
质控软件的使用主要是基于临产医生的病历和医嘱单的规范使用，纠正科室医生与**的操作流程。质控软件的使用主要是基于临产医生的病历和医嘱单的规范使用，纠正科室医生与**的操作流程。
三、 软件操作
为了提高医生书写电子病历的质量，医院启用了电子病历质控系统。质控人员通过该系统可以随机的对正在书写的电子病历进行抽查，如有疑问的话，将会及时向医生提出疑问。医生在医生站可以根据提示信息对疑问进行解答，然后针对该疑问进行信息反馈。
医生对疑问的处理及反馈的操作请按照一下提示进行：
1. 进入医生站。如果有需要处理的病历的话，在医生工作站左下方会有相应的信息提示，如下操作：
2. 单击该提示信息，进入处理界面：如图（1）
图（1）单击图（1）中“[,弹出“病案审查反馈”窗口。
图（2）使“提交审查”、“随机抽查”、“未处理”三个选项处于选中状态，即可看见质控医生的反馈意见。如图（2）
3. 逐条查看反馈意见，并对其做出处理：
a) 选择需要处理的反馈意见，选择上面的。系统会自动打开该问题病历，对其进行修改；如图（3）
图（3）b) 已经签名的病历，先进行签名回退操作然后在对其修改，修改完成后签名确认。如图（4）、图（5）。
图（4）图（5）
然后退出病历编辑界面。如图（6）
c) 完成后，在处理说明下方进行处理结果及其他信息的反馈（下图）；其他以此类推。
五、质控的优点。
传统质控管理的问题。
对于传统（即手工）的病历质控工作而言，其弊端主要体现在：
1） 完全依赖事后检查，即所谓终末质控，这样做的问题无疑是效率不高，而且特别对于大型医疗机构由于病历数量巨大，也造成相关人员的工作量居高不下
2） 以制度代替工具，管理手段落不到实处，更无法适应当前形势下政策变动的快速性。有次在一个客户处沟通时对方管理人员就谈到：根据病历书写规范，住院医生在入院记录上书写的诊断应为 "初步诊断"，但无论管理人员如何大小会上强调，编写了各种文件、制度下发，再加上严厉的经济处罚措施，还是有不少人按习惯写为"入院诊断"，再加上其它一些常见的病历书写不规范问题，导致医院在病历抽检时经常被主管部门批评，很是头痛。
中联闭环病历质控管理流程。
中联病历质控系统的解决思路：
（1）事前：建立质量控制标准规则，即在系统中对病历书写规范作出可具体执行的约定，设立监测要点与规则，这也是电子病历质控环节中最为关键的一环，规则的合理性直接关系到质控结果的有效性
2）事中：根据规则执行智能化检查，给医生提供规范的参照模板，并在出现问题时及时给予自动或人工提醒，辅助医生改进；同时应真实记录下病历在修改、审签过程中的痕迹，以便事后分析
3）事后：根据规则进行评分、统计分析等，在电子病历质控中事后环节相对被弱化
中联运行病历质量控制。
质控员管理实施方案
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2019护理质控方案 具体实施
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