调查研究２０１年２月第８卷第５期。
年病历档案质量分析。
曾小军。广东省惠州市中心人民医院，广东惠州５１６
摘要】目的：提高医务人员对病历档案书写的责任意识，增强法律、病历档案证据意识，防范医疗纠纷。方法：
对我院２００年归档病历档案逐份进行终末质量检查。结果：对存在质量问题的缺陷病历档案及时通知科室负责人返修整改，保证了归档病历档案质量。
结论：通过对归档病历档案的终末质控，将结果进行归纳分析并采取整改措施。提高了病历档案质量。
【关键词】病历档案书写；质量分析；意识［中图分类号】ｇ４文献标识码】ｃ【文章编号一１２４
随着患者维权意识不断增强，尤其是《医疗事故处理条表年终末质控病历档案缺陷统计 （％
例》和其他相关法规的颁布实施，病历档案已被列为处理医疗纠纷和伤残鉴定、司法鉴定等重要法律依据．是医疗机构的重要举证材料。在目前医疗纠纷逐年增多的情况下，对抓好病历档案质量的管理是十分必要和应予重视的。本文通过。
对我院２００年出院病历档案进行终末质检，对质控中发现的质量问题进行分析并采取整改措施。
资料与方法。
．１．住院志：最多见的缺陷是最后诊断（或出院诊断、修正。
．１资料**。
诊断）缺如，病历档案书写只有进修实习医生签名，没有住院医师或上级医师签名。主诉不简练或重点不突出，医学术语运用不当．现病史不系统，症状描述简单，过去史、个人史、家。
资料**于我院病案统计室年三年全院出院病历数分别为份。
．２检查方法。
族史记录不全。体格检查记录不全等。
．１．病程记录：医学术语使用不规范，凌乱且主次不清，病程记录流于形式．**医师查房虽然有**医师查房记录，但无上级医师的分析与**意见；医嘱中有诊疗方案的调整。但病程记录中没有记载调整的原因；有辅助检查的意见或结果，而记录中无系统的原因分析及推理。
住院时间长的。
根据《病历档案书写基本规范》和《广东省病历档案书写。
规范》的有关规定和要求，我院制定《病历档案书写质量检查评分标准》作为检查标准，对２００年归档病历档案进行病历档案首页、住院志、病程记录和其他四个方面进行逐份逐项质量检查。
结果。患者无阶段小结，转科患者无转科记录，死亡病例无抢救记录和死亡讨论记录。手术科室还出现缺手术记录、麻醉记录，手术主刀医师无审核签名。
００７年终末质控病历档案缺陷统计结果见表１。
讨论。．１质量问题表现。
．１．其他方面：主要为出院记录（出院小结）或死亡记录缺如。手术操作或特殊**、检查缺患者或家属签名的知情同意书，化验单中一般项目填写不全，各种报告单粘贴较乱，出现张冠李戴的现象。
．２原因分析。
．１．病历档案首页：主要体现在首页中科主任及各级医师签。
名缺如，患者基本信息填写漏、缺项多。例如，患者身份证无填写或填写错误，户口地址或单位地址漏填或填写错误；病理诊断、院内诊断、院内感染、**情况、血型、药物过敏史等项目未填写，甚至存在诊断填写混乱ｌ１＿
２４巾田医药导报。
．２．个别临床医师责任心不强，不重视病历档案书写质量，０１年２月第８卷第５期。
调查研究。只注重医疗操作，认为只要技术过硬，病历档案好坏无关紧要，甚至把病历档案书写当成一种“累赘”，书写病历档案只是为了随便应付上级和监控部门的检查。
．２．医务人员对病历档案质量重要性认识不足，没有充分认识、体会到病历档案质量与医疗质量、医疗纠纷存在的关系，作者应深刻认识到增强法律意识、规范病历档案书写及提高病历档案质量的重要性。凡是参与形成病历档案的医务人员应强化病历档案质量意识和法制观念，认真学习《执业医师。
法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历档案保管规定》、《病历档案书写规范》等，纠正医务人员对病历档案书写满不在乎的错误思想，认真写好每一份病历档案 。保障医疗安。
导致病历档案书写好坏无所谓的思想存在，质量难以提高。３．科室领导对病历档案书写质量不够重视，把工作重点放在医疗及日常工作上，忽视了病历档案质量是医院管理的重要组成部分，是医疗安全的保障，是医疗质量的基础 ，未能高度认识病历档案质量的好坏是直接关系到医疗质量能否提高的关键所在。
．２－病历档案在形成过程中没有真正落实**质控体系，虽然各科室设有专职质控员，对病历档案质量进行监控．但。
全，维护患者、医院和自身合法权益，为医疗事故举证和临床医、教、研等提供一份合格优秀的病历档案资料。
－３－抓好环节病历档案书写质量：医院成立医疗质量控制部，由质控部牵头组织一批威望高、学术水平高和有责任感、临。
床经验丰富的专家成立专家组，对临床科室运行中的病历档案进行不定期的抽查，实施“终末控制”提前到“过程控制”，面向临床一线、医疗现场，及时发现问题．及时解决问题，注意事前防范。对医务人员进行经常性的法律教育，充分认识举证倒置的重要性和自我保护意识，减少医疗纠纷和医患矛。
由于职责不清，是非难断，质控效果不好。
．２．惩罚不明，对病历档案质量虽然有处罚措施，但往往处罚轻微、形式单一，最常见的处罚方式是对当事人扣罚奖金，罚的数额少，不痛不痒，若无其事。
．２．医务人员法律意识薄弱，缺乏病历档案证据意识，没有认识到可能某一天某一份病历档案会被法院封存，会被送到医疗事故鉴定会上由专家逐字逐句审查、推敲，任何一点疏漏、差错，甚至语气上的含混，都会可能使自己处于被动的危险中。
．３整改措施。
盾，使他们养成自觉规范病历档案书写的习惯嘲，把病历档案质量缺陷消除在萌芽中。
．３．加强终末病历档案质检工作：终末病历档案质量是最终评价，是医疗过程中众多环节质量的效果综合。它是反映医院整体水平与医护人员整体素质的重要指标１６］我院对终末质检工作非常重视，安排两位副高职称人员做专职质控工。
作，对归档病历档案逐份逐项进行认真细致的检查，对存在问题的病历档案及时通知科室及责任人进行返修、整改，力求病历档案及时、整洁、完整，防止乙、丙级病历档案流入病。
－３．医院领导重视，健全规章制度：在医院领导重视下建立。
病历档案、医疗质量监控体系，建立健全各项规章制度，院领导充分认识病历档案质量重要性，严格按照《病历档案书写。
案库，病历档案质量得到明显提高。
综上所述，通过提高医务人员对病历档案书写的责任意识，增强法律、病历档案证据意识，对质控中发现的问题进行。
规范》、《医疗事故处理条例》等规章制度办事，对病历档案书写采用统。
一、规定的格式。通过多形式、多渠道举办病历档案书写讲座，邀请专家授课，做到领导重视，全员参与 ，掀起认真书写好病历档案、努力提高病历档案质量的高潮，认真完善各项医疗文件的记录、医患双方相关**、检查同意书、知情同意书的共同签名。
认真分析并采取一系列整改措施，三年来的病历档案质量得到逐年提高，为确保医疗安全，防范医疗纠纷起到极其重要的作用。
参考文献】１１李少玲．病历档案的质量控制ⅲ．黑龙江史志。
２】张继华，李劲梅，哈建华，等．加强病案质量监控，提高病历基础质量ｍ．
．３．加强医务人员培训：将《医疗机构病历档案书写规范》、《住院病历档案质量评分标准》下发给临床各科室。组织学习并讲解病历档案书写的内容与格式要求，提高医务人员对病历档案书写质量重要性的认识和加强病历档案书写的技能．
中国病案。３］季宏波，黄艳红，吕修林．病案质量监控体会『ｊｊ中国病案郑金龙．依法书写和管理病案『ｊ１中国病案。
５］梁学明，张英．加强病案质量监控，确保医疗安全啪．中国病案，２０
在临床实践中经过“三基”、“三严”训练，才能从根本上提高医务人员的素质和病历档案质量。
－３．加强医务人员法制教育、规范病历档案书写，提高法律。
６】杨冬平，朱凌云．综末病案质量存在问题分析及对策 ．中国病案，２０意识和病历档案证据意识：新形势下医疗体制的改革及新《医疗事故处理条例》出台，患者维权意识增强，广大医务工。
收稿１３期。
巾国医药弓报１２５
病历质量考核方案
重庆黔江民族医院普外科。病历书写是医师的重要基本技能之一，病历既是医疗质量和医疗活动的重要体现，更是法律的依据。每个医师必须严格遵守 病历书写基本规范 书写病历，保证病历质量与内涵。为此，制定本科室病历质量考核方案。1 及时完成病历。病人住院期间按规定及时完成病历的书写。病人出院后3天内将病历交上级...
病历质量考核细则
我院在全面执行既有的规章制度的基础上，对临床医疗活动实施时间 行为程序监控考核，对保障基础医疗活动运行的安全 稳定 有效，从源头防范医疗纠纷的发生起到了积极作用，为全面施行卫生部下发的 病历书写基本规范 试行 规范住院病历的书写，在对原 29个位点考核办法 的基础上相应增加细则内容及4个考核位点 3...
病历质量评比活动方案
为进一步提高我院病历质量，结合医院等级评审工作，我院拟于2012年9月份开始，在全院范围内开展病历质量评比活动，旨在培养和提高医务人员的临床思维能力，强化医务人员的质量 安全意识，提高病历整体书写水平。一 活动主题。航天七三一医院病历质量评比活动方案。为进一步提高我院病历质量，结合医院等级评审工作，...