疼痛2019解读

解读卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2023年版）》

作者：华中科技大学同济医学院附属同济医院肿瘤中心于世英**：中国医学论坛报日期：2012-05-14

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2023年3月，卫生部发布关于开展"癌痛规范化**示范病房"创建活动的通知。该创建活动的目标是：利用3年时间，在全国范围内，创建150个“癌痛规范化**示范病房”，其中**医院示范病房100个，二级医院示范病房50个。

通过示范病房的带动和示范作用，以点带面，不断提高我国癌症疼痛规范化诊疗水平，提高麻醉性镇痛药的合理应用与管理水平，提高肿瘤患者的生存质量。

近1年来，全国许多**医院和二级医院积极开展“癌痛规范化**示范病房”的创建工作，许多省市卫生管理部门也积极推进该项目的开展。为配合这项活动，本刊特设置专栏，用6期陆续介绍卫生部“癌症疼痛诊疗规范”、“癌痛规范化**示范病房”评审标准及阿片类药物的合理应用等内容。——专栏特约编委于世英。

中国推行who“癌症三阶梯止痛**”已有20余年，在癌症疼痛规范化**方面取得不少进步。但由于多方面障碍因素及地区发展不平衡，许多癌痛患者仍然未得到合理的止痛**。2023年12月，卫生部颁布《癌症疼痛诊疗规范》（卫办医政发[2011]161号），旨在进一步提高我国癌症疼痛规范化诊疗水平，改善肿瘤患者生存质量。

本文将解读《癌症疼痛诊疗规范（2023年版）》要点。

癌痛发病。疼痛是癌症患者最常见的症状。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，晚期癌症患者的疼痛发生率为60%~80%，其中1/3的患者为重度疼痛。疼痛严重影响癌症患者的生活质量。

疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。

癌症疼痛大多为慢性疼痛，其**包括：肿瘤因素、抗肿瘤**因素和非肿瘤因素。

根据发病机制，疼痛又分为伤害性疼痛及神经病理性疼痛两大类。伤害性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛表现为定位明确的钝痛、锐痛、压迫性疼痛；内脏痛表现为定位不够准确的弥漫痛、刺激痛、绞痛。

神经病理性疼痛是因外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经或疼痛中枢产生异常神经冲动所致的疼痛。疼痛性质常表现为刺痛、灼痛、放电样痛、麻木痛、麻刺痛、坠胀痛、自发痛、痛觉超敏、痛觉过敏和痛觉异常。

癌痛评估。准确评估疼痛是合理有效进行止痛**的前提。疼痛是患者的主观感受，准确评估患者的疼痛及其严重程度，需要患者的配合。

癌症疼痛评估应该强调常规、量化、全面和动态评估。

常规评估常规评估是指主动询问癌症患者有无疼痛，医护人员常规评估疼痛病情。

量化评估量化评估是指用数字量化评估疼痛程度。

数字分级法（nrs）是指疼痛程度用0~10数字评估量表，用0表示不痛，10表示最剧烈的疼痛。根据主诉疼痛程度分级法（vrs），将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类，与其对应的疼痛程度数字分别为：轻度疼痛（1~3），中度疼痛（4~6），重度疼痛（7~10）。

全面评估全面评估是指全面评估疼痛病情及相关病情。

动态评估动态评估是指持续动态评估癌痛患者的疼痛病情变化。

癌痛宣教。癌痛**中，患者及家属的理解和配合至关重要。癌痛宣教包括告知患者以下重要内容：

①说出你的疼痛，以便医疗服务人员了解疼痛的程度；②止痛**是肿瘤综合**的重要部分，忍痛有害无益；③多数癌痛可通过药物**有效控制，止痛**时常需按时服药；④吗啡及其同类药物是癌痛**的常用药物，成瘾罕见；⑤确保阿片类止痛药安全放置；⑥应在医务人员指导下进行止痛**，及时复诊。

认识癌痛本质及复杂的发病机制，有助于理解疼痛评估，也是癌痛**的基础。

评估疼痛是合理止痛**的前提。

癌痛知识宣教，良好的医患沟通，是安全有效止痛**的重要环节。

who癌症三阶梯止痛**仍然是癌痛**基本**。

癌痛**。癌痛**的目标是持续、有效地缓解疼痛，提高患者生活质量。

癌痛**的方法包括****、止痛药物**和其他**。根据患者具体情况，合理地、有计划地综合应用有效止痛的**手段。

****。****是根据患者癌痛**、肿瘤病情及全身情况，制定癌痛****的方案。例如，针对引起疼痛的癌症疾病，选择相应的手术、放疗、化疗等抗癌**措施。

药物止痛**。

基本原则遵循who癌症三阶梯止痛**原则（图）。首选口服途径给药，也可考虑透皮等无创给药途径，以最大程度地使患者感觉舒适方便；按阶梯用药，轻度疼痛选择nsaids，中度疼痛首选弱阿片类药，重度疼痛首选强阿片类药；按时用药；个体化给药；注意具体细节。

镇痛药及辅助药物的选择取决于患者疼痛程度及具体病情。

nsaids用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中重度疼痛。

长期用药应注意消化道溃疡、出血、血小板功能障碍、肝肾功能异常等不良反应。非阿片类止痛药用量达一定剂量水平时，增量不会增加止痛效果，反而会明显增加毒性反应。应注意日限制量，布洛芬3.

2g/d、对乙酰氨基酚4g/d、塞来昔布0.4g/d。

阿片类止痛药中重度疼痛**的首选药物。初次服药者，推荐使用短效阿片类药物（如吗啡即释片）。对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑阿片类药物控释剂（如吗啡缓释片，芬太尼透皮贴剂，或羟考酮控释片）作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于滴定剂量。

当癌痛缓解，且用药剂量达稳态时，可更换长效阿片类药，备用短效阿片类药物，用于解救止痛及剂量调整。解救剂量为前24小时用药总量的10%~20%。每日短效阿片解救用药超过3次时，应提高按时给药剂量。

预防阿片类止痛药的不良反应，是止痛**计划的重要组成部分。初始使用阿片类药物数天内，最好同时给予盐酸甲氧氯普安等止吐药预防恶心呕吐，便秘的防治则需长期进行。出现过度镇静、精神异常等不良反应症状时，需要考虑减量用药。

辅助用药神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛常需要联合辅助用药。辅助用药包括抗惊厥药、抗抑郁药、皮质激素、n-甲基-d-天冬氨酸（nmda）受体拮抗剂和局部***。抗惊厥类辅助药物（如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林）用于**神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛；三环类抗抑郁辅助药物（如阿米替林，多塞平）用于中枢或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛。

辅助用药虽然可增加止痛疗效，但不能取代必要的镇痛药，其用药剂量需个体化调整。

其他**。按摩、理疗等物理方式，催眠、放松训练等认知-行为训练等非药物专科**方法与止痛药物**联用，可增加止痛**效果。

对于难治性疼痛，有必要请疼痛科、麻醉科、神经外科、神经内科、骨科、理疗、心理精神科进行会诊。

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