2023年医疗质量管理科工作计划

一、质量管理目标。

逐步推行全面质量管理，建立明确任务职责，相互制约、相互协调与促进的质量保证体系。牢固树立“持续提升工作质量，提高医疗业务水平，保障医疗安全”的质量意识，坚持严格把关，并积极协助职能科室全面工作，并保证其有效运行，使医院的医疗质量管理工作实现标准化，规范化，常态化。

二、发挥质量管理组织的职能及保障作用。

2023年度医院建立健全了，22个医院管理委员会，6个职能科室质量考核小组及各科室质量与安全管理小组。实行**管理二级考核的质量管理考核体系，充分发挥各部门的职能及作用，把质量管理工作做到了正规化、制度化、程序化管理，保障各部门工作质量的稳步提升。

三、落实二级质量监督与考核工作的有效运行。

1、各科室医疗质量与安全管理小组，对本科室的医疗质量、护理质量，随时检查指导、考核改进。每月并将考核结果予以上报到主管职能科室。

2、每月在主管副院长领导下，各职能科室考核小组，加强对各科的检查、指导和督导；做到有计划、有安排、有布置、有检查、有落实。对本部门管辖的科室质量进行检查考核，并将考核情况进行汇总，例会通报。

3、医院建立了周、月质量管理例会制度，在例会上各职能科室考核小组领导对质量考核情况进行会议通报，4、院领导讨论做全院质量考核绩效总结，确定绩效奖罚分数，落实改进存在问题，部署下个月份质量考核重点工作内容。

5、质量管理科对医院各部门质量检查考核情况，每月以简报的形式进行全院通报。

四、提高质量管理考核运行的效能及拟采取的措施。

1、发挥质量管理考核小组在质量管理中的突出保证作用，进一步加强和提高工作的有序运行，。

2、各考核小组，需增强质量监督考核工作的规范性、科学性、准确性和实效性。

3、各考核小组，要进一步熟悉有关技术标准，考核标准，掌握质量监督的工作内容、程序和正确方法，保证工作指导的统一性和一致性。

4、通过实施日常监控，随机抽查、定期检查对各部门工作实行检查、督导、监控科室各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范的执**况，通过及时发现问题、分析、评价、提出合理化建议，促进整改，促进医疗质量的提高。

5、对重要部门实行提前管理质控介入，重点监控。对存在的问题与科室主任和职能科室主任、院领导及时反馈，落实相应的整改措施，防范和减少医疗安全隐患发生。对工作**现的质量隐患，认真查找原因，并制定相应的补救与改进措施，进行预先处理。

6、积极落实执行各类制度、职责、规范、标准、指南等系列文件，贯彻在实际工作中应用。重点落实医疗、医技、护理各“专业技术标准”，“疾病诊疗规范”及“技术操作指南”，落实医疗、护理核心制度的工作，并协助职能科室组织实施与执行。切实把我院质量管理工作，在实践中不断发展。

7.营造学习的良好氛围，在医务科、护理部、感染管理科做好“三基三严”相关知识学习培训、考核的基础上，对各类医务人员进行不定期抽查闭卷考试，成绩存档，已达到应试人员100%合格率的目标要求。

8.每月采集门诊和各部门终末医疗质量统计信息结果，进行分析、确认。以不断提升与丰富“质量管理简报”的质量，为医院改进和提升工作质量提供科学依据。

9、督促医务科、护理部、门诊部和各科室做好门诊手册、急诊病历、住院病历等医疗文书的书写和管理工作，做好病历的**管理质控及评价工作，达到甲级病例90%以上，丙级病例为零的标准。督促认真履行各类知情告知义务，并按照程序及时落实知情同意书，完成医患双方确认签字，有效保障医患双方的合法权益。

10、在落实“医院质量与安全管理”的基础上，继续做好“创建二级甲等综合医院”工作，各部门要严格按照《二级综合医院评审标准与实施细则2012版》和《医院二级综合医院评审实施细则任务条款分解书》，详实、规范地记述本科室的有关工作系列材料，重点体现出质量管理的内涵和流程管理，并坚持贯彻持续落实与改进。

11、各科室要在《医院工作制度》为核心的基础上，制定本“科室工作制度”。

12、各科室要在《医院应急预案》为核心的基础上，制定本“科室工作应急预案”。

五、建立并执行质量管理效果评价及双向反馈机制。

1、各科室质量与安全管理小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。

2、医疗质量管理委员会，定期召开质量工作会议，向职能科室进行质量改进工作反馈，经职能部门汇总分析，将检查存在的问题反馈给科室主任，进行交叉评价。

反馈方式有：① 现场反馈；② 报告反馈；；③每周例会通报；④每月例会通报；⑤质量管理简报通报，五种方式。

3、相关质量管理委员会定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，制定整改计划及措施。

六、努力完成，院领导交办的临时性工作任务。

质量管理科 zsyy