医疗质量管理手册。
1、医院质量管理组织 1
2、医院医疗质量管理委员会职责 2
3、医疗质量管理委员会工作制度 3
4、医疗质量管理方案 4-5
5、医疗质量控制方案 6
6、医务科工作计划 7
7、医疗质控工作计划 8
8、医疗质量工作任务 9
9、防范医疗事故预案 10
10、处理医疗事故预案 11
11、医疗安全防范措施 12-13
12、医疗质量管理制度 14
13、医疗安全管理制度 15-16
14、医疗质量监督检查工作制度 17
15、医疗质量管理和持续改进方案 18
16、医疗安全（不良）事件报告制度 19-20
17、医疗质量安全例会制度 21
18、医疗质量与安全培训制度 22-23
19、医疗管理十八项核心制度 24
医疗管理十八项核心制度。
1、首诊负责制度 24
2、**医师查房制度 25
3、会诊制度 26
4、分级护理制度 27-28
5、值班及交**制度 29
6、疑难病例讨论制度 30
7、危重患者抢救制度 31
8、术前讨论制度 32
9、死亡病例讨论制度 33
10、查对制度 34
11、手术安全核查制度 35
12、手术分级管理制度 36
13、新技术准入制度 37
14、临床“危急值”报告制度 38-40
15、医疗机构病历管理规定 41-43
16、病例书写制度 44-45
17、抗菌药物分级管理制度 46
18、临床用血审核制度 47
19、医院信息安全管理制度 48-49
一、医疗质量管理组织。
医疗质量管理委员会。
主任：李伟156***
副主任：全玉斌 158***
委员：刘克仁130***李立清156***闫树海157***齐振华132***
杨会芳131***李淑梅155***赵铁雁130***王秋爽152***
科室质控组织及组员。
医疗。组长：刘克仁130***
组员：赵铁雁130***李立清156***郭峰 132***
院感。组长：赵铁雁130***
组员：刘克仁130***李淑梅155***吴茵156***杨会芳131***
药剂。组长：杨会芳131***
组员：刘克仁130***李淑梅155***吴茵156***
护理。组长：李淑梅155***
组员：齐振华132***王秋爽152***杨会芳131***朱丽137***
检验科。组长：闫树海157***
组员：李立清156***郭峰 132***
2、医院医疗质量管理委员会职责。
职责。1. 负责制定全院性的质量管理规划、质量目标和主要措施。
2. 协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室质量管理小组开展活动局。
3. 负责组织质量教育和培训。
4. 建立修订质量标准。
5. 研究制定有关质量管理制度、实施质量考核和奖惩。
6. 负责组织医院的医疗质量检查、统计分析和评价工作。
7. 负责监督各科室、各部门的质量管理工作。
8. 负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。
9. 组织质量教育培训工作的岗前相关训练考核工作。
10. 委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的记录和会议文件的保管，履行委员授予的其他职权。
3、医疗质量管理委员会工作制度。
工作制度。1. 全院医疗质量管理实行院、科两级负责制，医院设“医疗质量管理委员会”及“医疗质量检查小组”，业务科室成立以科主任、**长为核心的“医疗质控小组”。
2. 院“医疗质量管理委员会”办事机构设在质控办，具体工作由医务科和护理部承担。医务科负责医疗质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作；护理部负责护理质量管理、资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈工作。
3. 医疗质量管理委员会应根据医院发展规划随时研究、制定、修改、完善各科业务工作的质量标准，提高医疗质量，推动医院发展。
4. 委员会应坚持原则，秉公办事，严格按照各项质量管理制度和质控评分标准，认真进行各项质量检查。
5. 医疗质量检查小组进行质量考核及其评分，必须按国家颁布的医疗卫生法律法规、制度及我院制定的实施方案执行：
1) 住院部各科室执行“临床医疗工作质量标准”。
2) 门诊部执行“门诊工作质量标准”。
3) 医技科室分别执行相应的工作质量标准。
4) 护理部分别执行有关各项护理工作质量标准。
6. 医护质量检查每月1次，检查过程中发现的问题应详细记录，认真分析研究，并如实向科室反馈，必要时发出整改通知，限期纠正。
7. 委员会制定医疗纠纷(事故)防范措施，并督促落实。
8. 委员会在医疗纠纷(事故)发生后，立即启动“医疗纠纷(事故)处理方案”，要求当事医务人员及科室按医疗过失报告制度及时上报，并组织人员现场进行调查及封存相关实物、病历资料。
9. 委员会应依据医疗事故技术签定结论，对发生医疗事故的责任人及相关人员进行经济的、行政的处理。
10. 每月召开医疗质量全委扩大(科主任、**长)会议，将该月医疗质量检查的情况及医疗纠纷(事故)的处理情况进行分析、总结和通报，作为该月发放效益工资的奖惩依据。
4、 医疗质量管理方案。
1. 目的。
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
2. 目标。
逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
3. 健全质量管理及考核组织。
成立院科两级质量管理组织：
1) 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。
2) 负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。
3) 负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
4) 负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
5) 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、**长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。
对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
健全**质量监督考核体系。
1) 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组**质量监督、考核体系。
建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理等委员会。分别负责相关事务和管理工作。
4. 健全规章制度：
1) 严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2) 重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
1) 病历书写制度及规范。
2) 危急重症抢救制度及首诊责任制。
3) **医师负责制及查房制度。
4) 术前讨论及手术审批制度。
5) 医嘱制度。
6) 会诊制度。
7) 值班及**制度。
8) 危重、疑难病例及死亡病例讨论制度。
9) 医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度。
10) 传染病登记及报告制度。
11) 业务学习制度。
12) 查对制度。
13) 医患沟通制度等。
3) 医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、药剂与临床联合讨论制度。
4) 健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度无菌操作规程。
5. 加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1) 实行执业资格准入制度，严格按照《医师法》规定的范围执业。
2) 新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3) 不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4) 对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5) 各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6) 医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7) 建立医务人员医疗技术缺陷档案。
6. 建立完整的医疗质量管理监测体系。
1) 分级管理及考核：
1) 各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
2) 职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执**况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
3) 分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
4) 院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
5) 各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2) 职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3) 建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
1) 科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。
2) 医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
3) 医务科、护理部、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
4) 医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
7. 建立医疗质量管理奖励**。制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
5、医疗质量控制方案。
1. 质量管理及考核组织。
1) 成立科室考核管理组织和**质量控制体系，设立医疗质量管理小组，科室主任、**长及质控员组成科室质量控制小组；负责制定本专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际情况制定相关的工作制度及各级各类人员职责，各科结合本科业务工作实际制订诊疗护理常规和操作规范并督促贯彻执行。对医疗、护理、医技、功能、教学科研、病案质量实行全面综合管理。
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