关于下发《人伤医疗审核标准(简版)>的通知。
各分公司客服部：
为了加强涉及人伤事故医疗审核的专业指导，增强全体客服人员的医疗审核和判定专业技能，提高人伤审核的专业技术水平和工作效率，总公司组织专业技术人员策划制定了《人伤医疗审核标准(简版)>,现下发试行。具体要求：
一、《人伤医疗审核标准(简版)>是在总结公司人伤案件医疗审核经验的基础上，归纳了公司的相关规定和标准、结合国家的相关规定和标准及要求、统筹考虑各地的差异因素，按照人伤事故的一般状态和医疗费用水平制定的一般人伤案件医疗费用标准，并设立了上下控制限额，供公司基层客服部门非医疗专业人员学习参照审核的标准。
二、各单位要做好《人伤医疗审核标准(简版)>的学习辅导工作，让全体客服人员人手一份认真学习，熟悉掌握，指导案件审核。
三、注意抓好二个重点培训，一是省公司客服部门全休人员的培训，特别是核损、核赔和查勘人员；二是**机构的客服人员，重点是管理人员和内勤岗位人员。
四、注意人伤审核要适当前置，改变以往事后审核减损为事先干预指导，防止损失扩大，也要注意指导客户在处理事故时依据国家规定和法律效力，维护个人的权益，可以保（投）单、索赔手续或服务告知上标示医疗赔偿的依据和标准的提示。
五、《人伤医疗审核标准(简版)>在试行中，有何问题和建议，请及时反馈给客服中心。
附：《人伤医疗审核标准(简版)>及有关说明。
客服中心。2023年11月23日。
一、使用说明。
1、二处（种）以上损伤的人身损害受伤人员伤情不能简单相加，一般应以较重的损伤情况确定基数再按每项增加5%-30%增加医疗费用；其误工、护理标准应按照损伤较重的计算；伤残按照增加一处增加1%-3%增加赔偿金额。
2、本标准未明确的人体组织、器官损伤的，可比照本标准相关条文。
3、对损伤后经**未达到本标准既已**的，应按实际**天数计算。
4、原发性损伤伴合并症或需二期**的根据临床**恢复情况确定，一般二次**费用不超过前期费用的30%。
5、本标准中**费用为全国基本标准，各地在执行过程中请在范围内进行调整，未经总公司人伤批准不得超过最高上限。
6、本标准误工、残疾费用计算请根据时间和级别参照各地“交通事故人身损害赔偿标准”中相关内容计算。
7、护理时间一般按照实际住院时间确定。
8、本标准中“**时间”已包含误工时间，**时间未终结评残即视为评残时机过早。
9、伤残等级的确定必须经过分公司人伤岗的确认签字。
10、本标准中未涉及到的赔偿项目见其他标准。
11、其他不能确定的损伤请咨询总分公司人伤专家组。
二、赔偿项目认定及计算方法。
人伤赔偿类型从赔偿项目可以分为住院类和死亡伤残类两大类，赔偿方式如下：
1、住院类。
可存在赔偿项目及提供证明材料，仅限于但不完全包括：
医疗费用（包括门诊医疗费）：
要求：必须有明确的诊断证明，现场处理的必须有伤者受伤部位**，比照伤情名称确定**费用（以最低起步），必须与被保险人签订一次性赔偿协议书。
公式：医疗费用=实际费用－非医保费用。
住院伙食补助费：
要求：根据伤情诊断名称对照表中**时间，确定住院天数（以最低起步），参照各地上一年度“交通事故人身损害赔偿标准”中的公务人员出差伙食补助标准确定。
公式：住院伙食补助费=住院天数×公务人员出差日伙食补助标准。
护理费：要求：按照住院伙食补助天数确定护理天数，最高不得超过住院伙食补助天数。
护理费基数确定参照各地上一年度“交通事故人身损害赔偿标准”中的陪护费标准，当地无陪护费标准的参照当地居民服务行业日平均工资确定，农业户口按照当地农、林、牧、副、渔行业日平均工资标准确定。
公式：护理费=住院天数×日陪护费。
误工费：要求：按照表中误工时间确定赔偿天数（以最低起步），误工费基数以伤者所从事行业标准确定，，行业标准见各地统计局上一年度行业平均工资标准。
农业户口按照当地农、林、牧、副、渔行业日平均工资标准确定。
公式：误工费=误工时间×日工资标准
注：以上费用项目在协商过程中当场解决必须有伤者现场**以及受伤部位**，住院的必须有明确的诊断证明。
2、伤残死亡类。
包含住院类个费用项目，可存在赔偿项目及提供证明材料，仅限于但不完全包括：
残疾赔偿金：
要求：涉及残疾赔偿金的，残疾等级比例必须经过分公司或总公司人伤岗确定。赔偿基数根据户口性质参照各地上一年度“交通事故人身损害赔偿标准”中的城镇居民可支配收入或农村居民纯收入确定。
必须有明确的户口性质证明文件。赔偿年限根据伤者实际年龄确定60岁以下20年，60岁以上每增一岁减一年，75岁以上5年。
公式：残疾赔偿金=城镇居民可支配收入或农村居民纯收入×赔偿年限×残疾等级比例。
死亡赔偿金：
要求：必须有明确的因本次交通事故死亡的证明文件，赔偿基数及年限参照残疾赔偿金执行。
公式：死亡赔偿金=城镇居民可支配收入或农村居民纯收入×赔偿年限。
丧葬费：要求：必须有明确的因本次交通事故死亡的证明文件，参照各地上一年度“交通事故人身损害赔偿标准”中的城镇在职职工年平均收入标准确定赔偿基数。
公式：丧葬费=城镇在职职工年平均收入÷2
后续**费：
要求：仅限于需要进行二次手术的伤情，必须有前次明确的诊断证明，后续**费基数以表中**费用标准确定或根据首次的医疗发票金额确定，最高不超过30%。后续**费用必须有分公司人伤签字确认。
公式：后续**费=**费用×20—30%
交通费：要求：只给付造成死亡的死者家属由外地前来办理丧事用，按照最高3人，火车硬卧来回标准承担，必须有相应符合时间票据。
被抚养人生活费：
要求：必须提供被抚养人的家庭成员关系证明文件且必须加盖公安机关户籍管理部门的户口专用章。只承担直系亲属的抚养义务，如被抚养人存在丧失劳动能力等问题交由分公司人伤处理。
赔偿基数根据户口性质参照各地上一年度“交通事故人身损害赔偿标准”中的城镇居民消费性支出或农村居民消费性支出确定。赔偿年限根据被抚养人户口性质及实际年龄确定小孩18岁以下，老人城镇男性60岁以上，女性55岁以上；农村男性60岁以上，女性50岁以上，最高20年，60岁以上每增一岁减一年，75岁以上5年。多个被抚养人的请分公司人伤帮助计算。
赔偿比例仅用于残疾等级5级以上的，比例与其残疾赔偿比例相同。
单个被抚养人公式：
被抚养人生活费=城镇或农村居民消费性支出×赔偿年限÷抚养人数×赔偿比例。
注：以上赔偿项目及类型未涵盖的项目及内容如有涉及请与分公司人伤岗联系。分公司人伤岗不能确定的上报总公司人伤，由总公司人伤专家组确定。
50000元以下协商赔偿必须经过分公司人伤岗审核签字确认，50000元以上协商赔偿在分公司人伤审核签字后必须经过总公司人伤审核签字确认。150000元以上协商赔偿必须经过总公司人伤专家组确认，并由总公司客服中心负责人审核签字确认。
本标准制定仓促，难免有不详之处，希望大家在执行过程中提出宝贵的建议和意见。
总公司客户服务中心。
2023年11月21日。
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