2023年12月份护理安全隐患分析会。
时间：2023年12月30日。
地点：门诊会议室。
主持人：张俐。
参加人员：刘柏梅、张俐、匡飘飘及各科室**长。
内容：对12月份各科室存在的安全隐患进行讨论、整改。
记录人：陈映余。
1、护理不良事件统计。
二：分析。个案1（肾内科）
12月26日13:00**巡视病房时发现46床患者欧小衡坐在地板上，诉腿疼，经询问得知：患者想上厕所，当时陪护不在，呼叫铃置于床护栏上，患者未按铃，自行柱着拐杖前往厕所，不慎跌倒，臀部先着地，立即报告值班医生，将患者平移至床。
体查：神志清楚，回答切题，血压140/80mmhg，脉膊80次/分，呼吸20次/分，遵医嘱立即护送患行急诊ct结果回报示 ：1)左侧胫骨近段骨折；2)骨盆诸骨及两侧股骨上段骨质密度改变，结合临床，考虑肾性骨病可能性大；3)盆腔及两侧大腿广泛性血管壁钙化。
立即请外科急会诊，给予皮牵引术及对症**， 加强巡视病房，观察患肢血运及**温度情况，嘱其卧床休息，并做好交**及护理。经积极处理，患者及家属无异议。
定性：ⅲ级护理不良事件。
原因分析：1、患者自身病史长，有肾性骨病，极易发生骨折；脚趾有感染，疼痛，行动不便，已告知不能下床活动，但患者依从性差，未遵嘱执行。
2、家属对病人的关心不够，离开时未告知**。
3、**对病人的心理状况评估不足，如患者可能存在消极心理，认为过一天是一天，从主观上不愿意麻烦别人。
4、患者有服用多种药物，医生未对病人进行防跌倒知识宣教。
5、患者使用单根拐杖，稳定性差。
6、鞋子太长，不合脚。
7、**宣教的内容不全面，未反复强调跌倒可能引起的严重后果，病人及家属未引起重视，陪人离开病房时未告知**，病人有事时未寻求**帮助。
8、**长对跌倒高危患者的督查不到位，**对跌倒高危患者未做到心中有数。
9、病人多，中午**多，工作量大，**人力资源不足，巡视不及时。
10、地板为瓷砖易滑。
整改措施。1、患者病史长，有肾性骨病，自身营养状况差，与医生沟通请营养科会诊，建议给病人开设有针对性的营养餐以改善营养状况，同时**上给予相应的营养支持。
2、提高病人的依从性，**每天到病房多与病人沟通，与患者建立相互信任的关系，使患者有需要帮助时能主动寻求帮助，而不是自己行动，再次嘱其卧床休息，日常用品、大小便盆、呼叫铃置于患者触手可及的地方。
3、协同科主任、**长共同做好家属的工作，积极调动社会支持系统，大家共同努力，做好全面性的防范，使家属了解“安全住院”“安全陪伴”的重要性，家属离开时一定要告诉**，**加强巡视的次数。
4、加强病人的心理护理，了解患者的心理需求，及时解决。
5、**长与主任、医生做好沟通，对跌倒高危患者共同做好防跌倒、坠床知识宣教，特别是服用多种降压药的患者一定要注意。
6、入院**估患者用物，如拐杖要使用稳定性好的、鞋子要大小合脚、有齿防滑、裤子要长短适宜、陪护年龄不宜过大等。
7、加强宣教的内涵，反复强调跌倒所致的严重后果，取一些跌倒的相关**给病人及家属看，或举例说明，使其认识到跌倒的危害性，同时告知病人发生跌倒先兆时（如头晕、乏力）应采取的自救方式。
8、**长加强督查力度，对跌倒高危患者应在晨**时重点**，并进行床旁交接，**本及科室动态板上有文字记录，每位**都应做到心中有数，**长每日五查，督查本上有记录。
9、**长根据病人总数、危重病人数、**护理量调整各时间段的派班人数，科室人力资源不足的情况下可向护理部申请增加护理人员以保证科室安全。
10、科室预计2023年上半年进行跌倒、坠床的应急演练，使每位医护人员熟练掌握怎么样对病人进行宣教，跌倒、坠床之后怎么进行处理、上报。
个案2（神经内科）
66床张顺清左侧肢体肌力0级，左侧肢体感觉功能障碍，入院时已告知其家属禁止使用热水袋，并已在 《安全宣教单》上签字认可。于11月28日15：00我在巡视病房为其翻身、摆放肢体功能位时，发现其正在使用热水袋，当时查体：
左上臂可见两处浅ⅱ度烫伤，面积分别为3cm*4cm、3cm*2cm，立即予撤出热水袋，再次告知其禁止使用热水袋，并嘱其家属将热水袋带回家，不得留在医院内，并报告医生，予以外科换药。住院期间患者家属未再使用热水袋，病人与家属均无意见。
定性：ⅲ级护理不良事件。
原因分析：1、科室有预防烫伤应急预案，但未建立预防烫伤管理制度。
2、**进行了宣教，但未随时多次反复强调使用热水袋会引起严重后果。
3、家属依从性差。
整改措施。1、科室建立并落实预防烫伤制度，对感觉障碍患者进行重点监督，做好床旁交**。
2、每天晨间护理时，**检查床上是否有热水袋，发现使用者立即报告并予制止。
3、在每个病房宣教白板上贴温馨提示：“本病区禁止使用热水袋，以防烫伤”，随时提醒病人和家属阅读。
4、**在患者入院时做好安全宣教，强调老年人、感觉障碍者使用热水袋的后果，可以用增加室温或添加被服的方式保暖，如因病情确需热水袋或热敷处理，应在医护人员指导下进行，并让家属参与安全。
个案3（神经外科）
患者谷玉友因手外伤于12月7日07:34急诊直接入病房，因失血较多，医嘱予急抽血，因暂未办住院手术，无法录医嘱打条形码。夜班**拿采血管在未书写患者相关信息的情况下而直接进行采血，采血后因医嘱予备血暂不送，就将血标本放在采血架上，仍未将病人信息书写在采血管上。
59床患者袁范金因血红蛋白低需再次输血，10:55开“备血"医嘱，医嘱班**准备了抽血管，因系统打印不出条形码，医嘱班**未在管子上标明相关信息，11:00责任**拿取该管后没有查对相关信息，直接抽血，抽血完毕后发现采血管上无姓名床号，没有马上书写相关信息而是将血放在血架上。
待洗完手后，再取血标本书写患者相关信息，11:30医嘱班送至输血科。12月8日上午输血科未再次做血型鉴定，直接交叉配血。
因无法交叉配血，再做血型鉴定该标本显示为o型血，而该患者9月28日入院抽血型为b型血，输血科值班人员和责任**一同来到59床患者袁金范床旁再次抽血，做血型鉴定该标本显示为b型血。分析为在送血的过程中错拿血标本所致。
定性：ⅲ级护理不良事件。
原因分析：1、未严格执行查对制度和采血流程。
2、当事人违反正规流程操作。未完全掌握正规流程，流程只停留在书本上，没有应用在工作中。（处理医嘱流程、急诊标本、输血标本采集流程）
3、急诊手术患者入院流程不规范。
4、交**制度未落实好，需下一班处理的事情只有口头交接，没有文字交代。
5、“备血”医嘱电脑打印不出条形码。
6、**工作责任心不强，安全意识淡薄。
整改措施。1、完善急诊手术病人入院流程。
2、严格遵循正规操作流程，重新组织查对制度、身份识别制度、输血标本采集流程、常规标本的采集流程的学习，重新考核。
3、严格执行查对制度及身份识别制度，科室每周护理部每月督查查对制度落实情况。
4、医嘱班核对医嘱后，通知管床**采集标本前请准备好采血管，贴好条形码，（在条形码打印不出来的情况下必需手写）核对患者信息后再交予管床**执行。
以上问题1月份整改到位。
护理部。2023年1月5日。
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