一、 科室质控目标与标准。
科室管理达标，经济效益与同期显著增长，增加人均收入，增加人均结余，降低药品与科室收入比例，降低总务，器械材料消耗品占收入比例，具体如下：
1. 安全目标：医疗事故发生率为零；医疗纠纷发生率为零，正确处理率100%，重大医疗行为和事故报告率100%，特殊检查**向患者告知率100%，建立医疗事故防范和处理预案，实行重大医疗过失行为报告制度。
2. 诊断标准：患者入、出院诊断符合率》95%；手术前后诊断符合率》95%；临床主要诊断及病理诊断符合率》60%；住院患者3日确诊率及门诊3日确诊率》90%；**好转率》90%；危重患者抢救成功率》80%；平均住院天数<15天。
3. 护理标准：护理文件书写合格率》95%,理论考试合格率》90%；护理技术操作合格率》95%；基础护理合格率》90%；重症护理合格率》90%；急救物品完好率100%；**长工作达标率》95%；患者对护理工作满意度》96%；护理人员行为合格率》95%；病房管理合格率》90%；处理室、**室质量管理合格率》95%。
4. 医德医风标准：病人综合满意度》90%；行为规范、文明服务无不良行为；其他管理质量执行卫生部“八不准”。
5. 行政管理质量标准：履行岗位职责，遵守劳动纪律，执行医疗规章制度；各种会议记录齐全，会议精神及时传达有记录；落实安全生产责任书事项。
6. 病历质量：科室制定病历模板，严格按照病历书写规范检查病历。
运行病历各项指标达标，出院病历归档期限达标；住院病历甲级率》90%；借阅归还率100%，无丢失及损坏病历；建立健全病历全程质量监控、评价、反馈制度；严格执行卫生部《病历书写基本规范》、《河北省医疗机构病历**样表》、《河北省住院病历书写质量评估标准》要求，单病种质量评价合格，进行病历分型管理。
7. 医疗时限：院内紧急会诊十分钟到场。
8. 医疗指标：“三基”考试合格率100%；处方书写合格率》95%，报告单书写合格率》95%，门诊病历使用率》95%，合格率90%，无菌手术切口甲级愈合率》97%，甲级切口感染率<95%.
9. 医技质量：成分输血比例》85%，全血及成分输血适应症》90%，合理进行大型检查，ct、mri、大型x线检查阳性率》70%，常规进行检查、心电图、影像检查。
10. 医院感染控制：医院感染率<10%，法定传染病报告率100%，医院感染漏报率<20%，强化手卫生管理，避免交叉感染，加强手术后废弃物管理，加强重症监护室病毒管理。
11. 防范医疗过失标准：医疗事故发生率为零，医疗纠纷发生率<5%，医疗差错正确处理率100%，重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%，临床试验、医药试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊**履行患者告知率100%。
二、 建立质控体系。
质控小组名单。
组长：杜海松、刘燕杰。
副组长：孟彦华、侯书敏、张冠文、张志强、刁东亮。
成员：奚继明、何磊、陈艳红、李晏、赵新霞、王东静。
责任分工。医疗质量：杜海松护理质量：孟彦华医德医风：孟彦华。
工作效率：孟彦华病案质量：侯书敏院内感染：刁东亮。
教学科研：张冠文。
三、 实施措施。
一） 科室管理。
1. 充分发挥质控小组作用，常规每月一次开会讨论医护质量问题，遇到特殊情况随时召开紧急会议，讨论管理措施。严格把关，奖罚分明。
严格执行医疗规章制度，遵守诊疗操作规程。实行首诊负责制，严格执行值班**制度，会诊制度，**医师查房制度，疑难、重症及时请全院会诊及北京天坛医院专家会诊。防范医疗纠纷发生，制定医疗危机防范措施。
制定医疗安全管理制度如下：
2. 建立医疗事故防范及处理预案。科室实行重大医疗过失报告制责任分工度。
3. 严格执行查对制度，操作前识别，介入等高危诊疗活动前识别，关键流程识别，实行腕带标识管理，防止手术患者、部位、及术式错误，（建立制度保障，交接记录，手术部位术前标示）。
4. 提高病床周转率，降低药品比例，减轻患者负担。
5. 加强消防安全培训、正确使用灭火器、进行消防通道检查。
二） 加强学科建设。
保障科室日常工作有章可循、有法可依。科室质量控制实行主任责任制，副主任辅责制，指派专人主管科室质量管理工作，实施全程医疗质量管理与持续改进。科室质控成员分工明确，协作机制健全。
根据各项规章制度及考评结果对相关人员进行奖惩。科内所有医疗活动严格按照院、科所制定各项规章制度执行，更为有效地防范医疗风险。加强出院病人随访工作。
加强健康宣教工作。
1. 加强重症监护病房建设：我科重症监护病房为全院内科系统规模最大、设备最全、人员配备最合理、素质过硬、技术力量最强的重症监护病房，不断进行培训，危重症抢救成为我科优势。
将进一步扩大重症监护病房规模，增加设备投入。
2. 建立各项规章制度：在4年来制定的三十个规章制度及卒中单元**部规章制度、icu质量管理制度、诊疗常规等36项制度基础上，不断给予补充完善。
3. 继续加强卒中单元建设，发展完善品牌效应。
三） 发展方向。
开拓进取、勇于创新，急需人才培养，构建人才梯队。
1. 继续开展脑血管造影，脑血管病介入**。
2. 开张《中、小城市卒中单元模式探索》科研工作。
3. 开展r-tpa脑梗死静脉血栓**。
手术前后诊断率 >95%
入院三日确诊率 >95%
危重病人抢救成功率 >80%
**好转率 >90%
无菌切口甲级愈合率 >97%
无菌切口感染率 <0.5
床位使用率 >90%
门诊病历书写合格率 >90%
住院病历甲级病历率 >95%
门诊处方书写合格率 >95%
病历返修率 <20%
平均住院日 <8.6天。
医院感染率 <10%
医院感染漏报率 <10%
医疗事故、差错发生率 <0.01%
三基考核合格率 100%
设备完好率 100%
基础护理合格率 95
急救物品合格率 100
工作服务态度满意度 90
门诊合格用药率 >90%
住院合格用药率 >95%
信息反馈】1.，每月有科主任、质控员对本月质量控制工作进行一次总结并记录。
2.科室质控分管负责人分别与医务科、护理部、质控办、院感染等科室联系，分析我科相关指标完成情况。
3.反馈到科室及个人，更具缺陷进行调整。
二、医疗安全。
控制目标】目标。
一、严格执行查对支队，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
目标。二、提高用药安全。
目标。三、完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
目标。四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。
目标。五、严格执行手卫生，符合医院感染控制的基本要求。
目标。六、防范与减少患者坠床与跌倒事件发生。
目标。七、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。
主要措施】1. 医护人员实施者应亲自与患者（或家属）沟通‘
2. 关键流程的患者识别措施：手术（麻醉）与病房流程中有识别患者身份的具体措施，交接程序与记录。
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