广汉市中医医院。
方案。医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，发挥中医药特色优势，确保医疗质量与医疗安全，结合医院实际，特制定本方案，内容如下：
一、方案依据：
1、卫生厅《四川省中医医院评审标准》
2、卫生部《二级中医医院评审标准实施细则》
3、广汉市中医医院《管理规范》
二、健全质量管理组织体系，满足质量与安全管理与持续改进需要。
1、健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科医疗质量与医疗安全管理第一责任人，以院长为首的领导班子负责制定《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，定期专题研究医疗质量与医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量与医疗安全管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部门负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。
2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。
3、健全医疗质量与医疗安全管理组织：医疗质量管理委员会、护理质量管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、输血质量管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练。医疗质量管理职能部门制定并组织实施医务人员全员培训计划。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床诊疗能力和医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。
六、加强重点部门及重点岗位的管理。高度重视急诊科、内科、外科、**、儿科和麻醉科的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
七、依法加强医疗技术管理，遵守医疗技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习、应用临床路径、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，保证并持续改进医疗质量。
九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
十、切实加强临床科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量与安全管理和持续改进方案》，结合本科室工作实际，严格实施医疗质量与安全管理和持续改进。
十。一、临床科室及医技医疗质量与安全管理和持续改进考核标准、考核办法、质量指标，具体如下：
1、依法执业，由具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。
抽查本月病历发现有不具备法定资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务的，发现1例扣50元。
2、维护患者合法权益，严格执行医患沟通与医疗知情同意制度，尊重患者民族习惯及宗教信仰。
抽查本月病历无授权委托书、各种知情告知书和知情同意书，或无执业医师签名或病危病重通知书无患者、法定**人、授权委托人签名且无原因记录，发现1例扣50元。
3、病历书写规范。
抽查本月病历 1份乙级病历扣50元，1份丙级病历扣600元。
4、会诊制度。
抽查本月病历会诊记录(会诊单)未在规定时间内完成的，发现1例扣100元；会诊病人无会诊记录(会诊单)或无执业医师签名的，发现1例扣50元；会诊记录(会诊单)内容不全的，1份病历按病历评分标准扣3分。
5、**医师查房制度。
抽查本月病历**医师查房未在规定时间内完成的，发现1例扣50元；**医师查房记录内容不全的，1份病历按病历评分标准扣3分。
6、危重病人抢救制度。
抽查本月相关资料未严格执行制度的，发现1例扣50元；执行记录不完善的；1份病历按病历评分标准扣5分。
7、死亡病例、疑难病例讨论制度。
抽查本月病历死亡病例、疑难病例未在规定时间内完成讨论的，发现1例扣50元；死亡病例、疑难病例讨论记录内容不全的，1份病历按病历评分标准扣3分。
8、查对制度。
抽查本月病历并实地考核在诊疗活动中，未同时使用两种患者身份识别方式的，如姓名、床号、腕带、身份证复印件等，发现1例扣50元。
9、临床危急值报告制度。
查阅本月相关资料未执行临床危急值报告制度的，发现1例扣50元；临床危急值报告制度执行记录不完善的，1份病历按病历评分标准扣3分。
10、临床输血管理规范。
抽查本月病历未执行临床输血管理规范的，发现1例扣50元；临床输血记录不完善的，1份病历按病历评分标准扣3分。
11、临床抗菌药物合理使用。
抽查本月病历临床抗菌药物使用不合理的，1份病历按病历评分标准扣3分。
12、医技科室报告及时、准确、规范，严格审核制度。
抽查本月病历及相关资料医技科室报告不及时、准确、规范，发现1例扣50元；未执行审核制度，发现1例扣50元；
13、广汉市中医医院《临床科室综合目标考核方案及实施细则》（含附件一：非手术类临床科室综合目标考核实施细则、附件二：手术类临床科室综合目标考核实施细则）作为补充。
二0一三年一月十日。
医疗质量和医疗安全管理方案
17 各科合理用药监控评价前10位药品。18 新技术项目开展100 有明确的临床指征 19 综合满意度 90 三 监控措施。重点落实首诊负责制管理 医师查房 危重病人管理 病例讨论管理 围手术期管理 输血管理 有创 操作管理 医院感染管理 病案质量管理 医疗质量督查等重点环节管理和监控。1 环节监控...
医疗质量和医疗安全管理方案
医疗质量控制方案。一 医院总体控制目标。按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理 优质 高效 低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。二 监测指标。监测指标由医疗 医技 质量与安全 护理质量 病案质量 医院感染管理 门诊质量和精神文明等部分组成，参与的部...
医疗质量与安全管理和持续改进实施方案
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