2023年医疗质量安全管理与持续改进总结

为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。

现将我科2023年总结如下：

1. 科室管理方面。

1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。

2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。

（3）加强了法律法规的学习和教育。

（4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。

5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。

2023年满意度指标汇总。

2. 医疗质量管理与持续性改进方面。

1）重点查住院病历、归档病历、电子病历提交率、处方、合理用药、各项规章制度的落实等。每月进行一次质控工作会议，做到考评结果每月汇报，把医疗考核质量与奖惩挂钩。有了完善的质量管理体系对医疗质量管理起到了保证的作用。

（2）加强了核心医疗制度的贯彻落实，推行了全员、全程、全方位的医疗质量控制和医疗安全管理。

① 病历书写制度方面：加强了病历书写规范要求。根据医务科要求，加强了对病历质量的检查和监控，做到了科室自查，科主任、医务科每月抽查临床科室5%-10%的出院病历并且不定期抽查运行病历；所有检查结果均在质控简报公布并提出整改措施，对不合格的病历的问题进行公示并给予一定的经济处罚。

甲级病历率由87%逐步提高到97.50%，病历书写存在的普遍问题也得到明显的改善。

加强了处方质量监控：定期抽查门诊处方，每月对科室处方合格率进行统计并通报，公布一些典型的不合格处方，对用药结构不合理或不规范的处方登记，并责任到人，给予经济处罚并督促定期整改。平均上半年处方合格率达到了98.

%。③进一步加强抗菌药物临床应用的管理；每月对科室医师的处方及病历中存在的不合理用药、抗生素越级使用等情况进行抽查并公示，提高医务人员的合理用药意识，规范抗菌药物的临床应用，减轻患者就医负担。

完善了手术审批制度、手术分级管理制度：

强化“医师定期考核”与“三基三严”训练。能。

二、存在的问题：

1. 病案质量管理中存在制度缺陷：例如归档病历统计，其中医保办借出病历情况不能及时反馈于病案室，造成病历归档不及时，处罚无法责任到人。

2. 医患沟通不到位是造成某些医疗纠纷和投诉生成的主要原因。

3. 我科室未按上报病种及时开展临床路径工作，造成临床路径工作开展速度较慢。未结合本院实际病种情况对卫生部下发的临床路径表单进行细化及优化，对出现的变异及退出未及时进行分析。

三、整改措施：

1. 通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。

2. 坚持业务学习，规范**技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。

3. 医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。

5.加强医患沟通，医护人员应积极与患者及其家属进行沟通交流，详细的对入院须知及诊疗过程中的注意事项与患者多作宣传与沟通；

6.加强病房管理，加强医护人员对病房巡视和病情观察的力度；

7.增强医生的责任心，加强对输血前核对制度、医嘱查对制度和出诊制度的学习，并在临床工作中严格落实；

8.逐步完善医院病房设施，合理安排病人，改善病房环境，病床加装防护栏；

9.加强医院的治安管理；

10.加强对患者的入院教育，增强患者及其家属的安全意识和依从性；11.职能部门加强监督，规范**，提高报告质量。

化，最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材工作。

防器材。