为加强科学管理，提高医疗服务质量，贯彻科学发展观，落实卫生部“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理念工作精神，结合我院质量管理中暴露的薄弱环节，经医院医疗质量管理委员会研究，报院长办公会同意，公布本年度医疗质量与安全管理管理方案。
一、目的。通过不断完善改进医疗质量管理流程，建立健全医疗保证体系，杜绝医疗事故的发生，维护患者权益、保障患者安全。
二、目标：逐步推行全面医疗质量和安全管理，建立起相互补充、相互促进的质量保证体系；进一步落实院科两级质量管理组织的有效运行；建立起职责明确、分工清晰的管理部门间协调配合机制；切实发挥各级各类专业质量管理委员会专业优势，使医院的医疗质量管理工作达到规范化、标准化要求，提高工作质量及效率。
三、健全质量管理及考核组织（成员名单及工作制度另行公布）：
1、建立健全院科两级质量管理组织。
医院设立医疗质量管理委员会，院长任主任，由医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任及专家组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。
负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技科室设立质控小组。由科主任、**长、及负责质控医、护、技、药师等人组成，对本科室的医疗质量全面管理。制定本科室医疗质量改进方案，贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章；结合科室现状，落实各质量管理委员会、各质量管理部门的医疗质量与安全管理的要求；定期召开科室质量工作会议，研究分析本科室医疗质量问题，逐一检查登记。
2、健全**质量监督考核体系。
医务科、护理部主任分别总管医疗组、护理组的日常监督考核工作，其他职能部门根据分工负责各自专项内容的质量管理工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。逐步形成医疗质量管理委员会、医院职能部门、科室医疗质量控制小组**质量监督、考核体系。
3、建全运行伦理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、根据新情况、新要求及时调整丰富以“十三项核心制度”为主要内容规章制度。严格执行各项法律法规，严格执行的各项规章制度，严格履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、继续重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
首诊负责制度、**医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交**制度、医疗技术准入管理制度、临床用血审核制度。
3、医技科室完善标本签收、查对、质量随访、报告审签及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》等法规规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行诫勉教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执**况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
3）、院领导定期组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
4）、医务科、护理部采取定期和不定期方式组织科室交叉检查、考核。
5）、各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组制定切实可行的质量管理措施及评价方法。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每于月底前向医务、护理质控部门上交当月的质控工作总结。
2）、职能部门定期组织临床医技等科室质控人员召开交流会，征求汇总各科室在实际工作中遇到的质量改进方面的意见，主要疑难问题在征求医院质量管理委员会意见后，在院周会上通报。
3）、医务科、护理部、院感办、医保办、信息中心等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，及时分析，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
4）、医疗质量管理委员会定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立完善医疗质量管理奖惩制度。医疗质量的检查考核及年度考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、劳动转聘等挂钩，与骨干选拔及职务聘用结合，实行医疗质量单项否决。
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医疗质量管理制度。医疗质量与安全是医院管理的核心，为切实加强我院的内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，特制定本方案，望各科室以二甲创评的精神，认真执行此方案，真正做到以评促建 以评促改并持续改进。1 实施依据 卫生部 二级综合医院评价标准实施细则 2012年版 卫生...