xxx医院2023年医疗质量管理工作。
实施方案。医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。
一、指导思想。
一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。
三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。
四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。
五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。
二、控制指标。
1. 病床使用率≥85％
2. 病床周转次数≥20次/年。
3. 平均住院天数≤10天。
4. 入院病人三日确诊率≥90%
5. 择期手术患者术前平均住院日≤3天。
6. 入出院诊断符合率≥95％
7. 手术前后诊断符合率≥95％
8. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
9. 急危重症抢救成功率≥85％
10. 疑难病症好转率≥90％
11. 无菌手术切口甲级愈合率≥97％
12. 甲级病案率≥90％（无丙级病案）
17. 无发生定性为完全或主要责任的。
一、二级医疗事故。
18. **、四级医疗事故发生率≤0.1‰
19. 医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；
20. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％
21. 院内急会诊到位时间≤10分钟。
22. 单病种**费用控制不高于当地**的平均费用。
23. 单病种**好转率高于同级医院水平。
24. 手术、麻醉、特殊检查、特殊**履行患者告知率100％
25. 法定传染病报告率100％
门（急）诊。
1. 处方合格率≥95％
2. 门诊病历书写合格率≥90％
3. 门诊与出院诊断符合率≥90％
4. **、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。
5. 急救物品完好率100％
6. 器械、仪器完好率90%
护理。1. 静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％
2. 危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％
3. 病人对护理工作和服务态度满意度≥90％
4. 健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%
5. 护理**书写合格率≥95％
6. 一人一针一管执行率应达到100％
7. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
8. 无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）
9. 年护理严重差错发生次数≤0.5
10. 年护理事故发生次数为零。
11. 新**上岗前培训率100%
12. **、护师规范化培训率70%
13. 主管护师以上继教覆盖率≥80%
14. 技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95%
15. 护理人员理论考试每年一次，参与率≥95%
16. 病房床位与病房**比例1：0.4
医院感染。1. 医院感染率≤10％
2. 医院感染漏报率≤10％
3. 无菌手术切口感染率≤0.5％
4. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100％
5. 一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％
医技。总的质量目标：
1. 医技科室检查报告准确率≥95%
2. 检查报告误诊率≤3％
3. 报告及时性≥95%
4. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时。
5. 检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时。
6. b超、内镜查完即发报告。
7. 放射科平片出报告：急诊＜30分钟；平诊＜2小时。
8. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％
9. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周。
放射科：1. ｘ光摄片甲片率≥90％
2. 废片率≤0.5%
3. x线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％
4. 阳性率：普通片、ct、mri检查阳性率≥70％
检验科：1. 临床化学室间质评全年平均及格（ｖｉ80）
2. 临床化学室内质控各项cv值，在允许误差范围内达到规定标准。
3. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ｄｉ≤
4. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％
5. 尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%
6. 报告单审核率达100%
药剂科：1. 处方复核率≥90％
2. 调配处方差错率≤1/10000
3. 中药处方饮片误差≤±5%
4. 无假冒伪劣及霉烂变质的药品。
5. 药品**满足率≥95%
6. 药品收入占总收入比例≤40％
7. 门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％
8. 出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％
9. 每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％
三、具体要求及措施。
一）健全管理体系。
医院医疗质量管理委员会。
委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
医疗质量管理委员会职责。
（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。
2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。
3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。
5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。
6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。
7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。
质控科工作职责。
1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。
2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。
3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。
4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。
5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。
6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。
7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。
科室医疗质量控制小组职责。
科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、**长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。
科室质控小组职责如下：
1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。
（2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。
3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。
（4）对各项护理制度执**况进行检查。
（5）根据医院《医疗质量管理》通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。
6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。
7）参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
8）定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进**况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。
（9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
医务人员自我管理。
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对18项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：
门诊医师。1）严格执行首诊医师负责制。
2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
3）门诊病历书写完整、规范、准确。
4）合理检查，申请单书写规范。
5）具体用药在病历中有记载。
6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
7）处方书写合格。
8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
10）按专科收治病人。
11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
病房住院医师。
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊**、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
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