医疗质量是医院管理的核心。为进一步加强医疗质量管理，加大医疗质量持续改进力度，提高医院内涵质量建设，根据卫生部《医院管理评价指南（2023年版）》要求，制定本方案。
一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
二、加强全员医疗质量教育。牢固树立质量意识，营造质量氛围，提高全员质量参与能力，质量培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
三、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
四、严格执行医疗质量管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。
五、加强重点部门及重点环节的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、中心**室、医院感染控制工作重点，以及围手术期、输血、抗菌药物临床应用、门诊处方、单病种临床路径的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每季度有检查、有监控记录。
六、充分学习、应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，合理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
七、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性。各科室依据医院《医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《医疗质量安全管理与持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
八、主要专业部门医疗质量安全管理与持续改进。
1） 非手术科室 (2)门诊 （3） 急诊 (4) 感染性疾病科 (5)临床检验 (7) 医学影像 (8)药事 (9)医院感染 (10)病案质量。
一）非手术科室医疗质量管理与持续改进方案。
1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：推行患者病情评估及告知，首次病情评估由经治医师接诊时在拟诊讨论中书写，上级医师查房时应对患者病情进行反复评估。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经诊疗组长以上人员确定。
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查**计划及方案调整、分析在病历中须有记录。
2、加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障**安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守病历书写规定，病历体现诊断及时、检查合理、**恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十四项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控医师，明晰责任分工。
科主任组织质控医师及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
3、落实**医师负责制，加强查房管理。
考核方法及改进措施：严格执行《**医师查房制度》，在临床科室的整个医疗活动中，必须履行科主任领导下的**负责制，逐级负责，逐级请示。各科室在相关制度制订中要明确规定各级医师查房要求，尽量确定各级医师查房时间，由质控、医务部门不定期参加各科室、各级医师查房，并对终末病历及环节病历进行检查、评价。
4、规范**，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物**指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》及《宣城市人民医院抗菌药物管理制度》等，规范科室抗菌药物的应用，由质控、监控医师及临床药学制定相应的检查落实方案，有整改通知，有落实及改进的措施及记录。
5、有危重病人抢救流程，规范**医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
考核方法及改进措施：各专业制定本专业的危重病人抢救流程，加强急危重病人抢救理论、技能及操作规程的的培训，急危重症抢救成功率须≥80%。规范**医师报告制度和相应职责，规范不良事件报告制度和信息反馈制度。
并形成重大、复杂事件科级、院级分级响应机制。
6、按手术诊疗管理有创诊疗操作。
考核方法及改进措施：各临床科室所开展有创诊疗操作，要在设施、消毒、制度、流程等方面管理上符合手术管理水平，建立定期自查、考核、评价机制。
7、开展临床路径试点工作。
考核方法及改进措施措施：根据卫生厅《安徽省临床路径试点工作方案》的要求，开展临床路径试点工作。试点科室（妇产科、呼吸内科等）结合临床诊疗实际，应用相应临床诊疗路径、指南、单病种质量控制标准，规范医疗工作。
要求质量控制病种诊断与鉴别诊断明确，**方案恰当，检查处理适宜，用药合理安全，急重症处理及时、有效。
二）门诊医疗质量管理与持续改进方案。
1、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便，符合医院感染预防与控制要求。
考核方法：以实地查看考核为主。考查主要指标：
1）所有门诊**、划价、收费、取药等服务窗口病人及家属等待时间≤10分钟；
2）血、尿、便常规检验、心电图、超声及放射影像等常规检查项目，自检查始到出具结果时间≤30分钟；
3）生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时。
改进措施：1）重点做好门诊网络和设备突然出现故障、就诊病人突然增加等突发事件预警制度和处置预案。
2）完善和公示医疗服务收费价目表、**收费标准、门/急诊就诊流程图、门诊就诊注意事项等。
3）完善门诊就诊路标与指示牌，做到醒目、易懂、准确、规范。
4）配合院感染办公室做好院内感染预防和控制工作。
2、有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
考核方法：1）检查首诊负责制度和科间会诊制度，检查落实情况以抽查门诊病历为主。
2）分诊和导诊服务检查以实地查看和提问为主。
改进措施：1）完善和落实便民服务措施，加强门诊导诊人员、分诊人员的素质培训，加强门诊各项咨询服务，做到仪表端庄，用语规范，导诊专业，服务热情。
2）门诊接待工作，对门诊病人及家属的投诉和意见做到件件有落实。
3、依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
考核方法：1）检查普通门诊、专科门诊、专家门诊职责。
2）查看普通门诊、专科门诊、专家门诊排班表。
3）普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师比例≥60％。
改进措施：1）完善和督导门诊各项规章、制度、职责的健全和落实，落实门诊首诊负责制、门诊疑难病会诊制，提高门诊确诊率。
2）确保副高以上医生就诊率，正（副）主任医师占门诊医师率≥60%。
3）依据工作量及就医需求，合理安排专业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。
4、落实医疗文书书写规范，有书写质量监控措施。
考核方法：1）查看门诊质控组织。
2）查看落实医疗文书书写质量监控措施。
3)门诊质控组织的活动记录。
改进措施：1) 建立门诊医疗质量安全管理质控组织。
2）完善落实医疗文书书写质量监控措施和记录。
3）设立门诊管理关键性指标：①门诊量；②病人投诉情况；③门诊患者满意度统计表；④各专业医生日工作量一览表；⑤副主任医师以上承担普通门诊工作一览表；⑥法定传染病报告情况一览表。
4）每月进行一次门诊全面质量督查，通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，持续改进门诊医疗服务质量。
5、制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
考核方法：查看《门诊就诊病人紧急情况处理预案》及调度备案。
改进措施：定期对门诊所有医务人员进行预案的培训，做到人人知晓、人人会做。
6、开展预约诊疗服务及多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
考核方法：1）检查预约诊疗服务规范及流程。
2）开展癫痫、疼痛专病门诊及方便门诊，满足不同患者的就医需求。
3）患者对医师、**、药房、检验、放射工作人员服务满意度≥90％。
改进措施：1）规范预约诊疗规范和流程（**预约、网上预约**），为病人提供优质、快捷的诊疗服务。
2）进一步加强疼痛、癫痫等专病门诊，新开设方便门诊。
3）拓宽门诊服务功能，以疾病为主导转移到以健康为主导，从单个病人转移到群体为中心，以医疗为重点转移到防治并举，以医院为基础转移到医院和社区并重，从医学转移到众多学科和全社会参与。
4）加强健康教育工作，使我院门诊、病区、社区健康教育工作形成合力，工作上台阶、上水平。
7、严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
考核方法：1）查看传染病预检分诊有关制度。
2）法定传染病报告率100％。
改进措施：1）加强传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况。
2）定期检查传染病疫情报告工作，完善门诊传染病报告制度，充分应用网络直报，做到切实执行，层层落实，做到疫情漏报率为零。
三）急诊医疗质量管理与持续改进方案。
1、急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。
考核方法改进措施：
1）专业队伍相对固定，急诊人员资质符合要求。
2）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。
3）每月召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
2、急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导，不断提高急危重症患者抢救成功率。
考核方法：定期检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执**况。
改进措施：1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗；
2）值班医师胜任急诊抢救工作，急诊抢救工作做到由主治医师以上（含主治医师）主持或指导下进行，加强**查房制度的落实，加强急危重病人的病情告知制度的落实。
医疗质量管理与持续改进方案
征求意见稿 一 范围。本方案规定了本院医疗质量管理目的 管理目标 内容与方法 检查与考核。本方案适用于聊城市第二人民医院各临床科室。二 依据。1 卫生部1992年3月7日 医院工作制度的补充规定 2 卫生部发布2000年11月30日 医院感染管理规范 试行 3 卫医政发 2010 11号 病历书写基...
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