2．您是否酗酒或曾经有酗酒习惯是 □否。
3．您现在是否正在服用药物，是否会影响神志清醒？
□是，请描述否。
4．您现在是否患诸如心脏病、哮喘或癫痫病等，以至可能影响您的健康状况？
□是，请描述否。
5．（女士填写）您现在是否怀孕是 □否。
6．您是否曾经或正在接受精神**或心理辅导？或因精神困扰而入院**？
□是，自___年开始至___年结束，请描述否。
7．您是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力，而可能严重影响您精神状况和心理稳定是 □否。
备注：假如您在问题3或4的选择是“是”，请咨询医生您是否适合参加可能引起情绪波动的体验式活动，并提供由医生出具的书面证明以作本公司参考。假如问题5-7其中一个选择是“是”，表示您现在的健康状况并不适合参加此研讨会。
本人明白培训期间有正常的体力、心理及精神状况；如有疑问，本人会先咨询有关医生或其他专业人士。本人亦承诺对自己的健康、心理及精神负责。
签名日期。
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