xxxxxxx****。
作业部门作业地点。
申请栏。作业内容附有施工方案相关联作业票作业时间。
是□无□不需。
作业负责人作业人员。
完成安全培训。
是□无□不需。
一般□动火□高空□临时用电□其他危险作业。
年月日时至时。
危□缺氧□高温□着火□人员因素□粉尘□转动设备伤害害□坠物□坠落□触电□可燃物□有毒气体□其它。
项目。1连接物料管线已隔离检查确认项目。
2转动设备已办理停电手续，并已停电4设备已通风（强制通风、抽风、自然通风）5作业人员身体健康并知晓作业方案。
作业人员已佩戴呼吸器具作业人员已佩戴安全带作业人员已系安全绳。
作业人员穿防护服，戴防护器具。确认。
项目。使用安全电压照明（＜24v）用电设备带漏电保护配备沟通工具并已测试现场已放置警告标识作业现场周围无裸露易燃物准备了紧急救生、逃生方案现场放置灭火器提供救生设备。
监护人到场，签名：
确认。现场检查确认栏（由作业负责人与安全监督共同完成）
3人孔、采光孔等已打开，进出通道畅通。
6789补充安全措施。
物品。清单。
检测时间。空气测试。
可燃气（％lel）
有毒（）氧气（％lel）
签名。批准。
栏公司领导。
相关人员已知晓上述工作。
姓名：单位：姓名：单位：
适用存在交叉作业时）
本人在工作开始前，已了解了本次作业的内容及安全方案，并对作业现场进行了检查，确认安全措施已落实。本人承诺在作业过程中履行监护职责。
施工单位现场监护人：
本人在作业开始前，已同工作区域负责人讨论了该作业及本人已确认现场安全措施落实到位，符合进入受限空间作业的安全方案，并对作业现场进行了检查，确认安全措施已落工作要求。实。
施工负责人签名：安全监督签名：
签名：年月。
属地部门签名：年月日安全环保办。
日。签名：年月日工作完成，工作证中止安全监督签名：
注：风险识别及消减措施确认人在需确认项画“√”在不需确认项画“×”一旦有紧急警报或新指示，此许可证将失效，须重新批准方能再次作业。第一联-施工部门；第二联-安全环保办；第三联-公示联。
受限空间作业许可证
进入受限空间安全作业许可证。注 1.受限空间指化工生产区域内的各类塔 球 釜 槽 罐 炉膛 锅筒 管道 容器以及地下室 阴井 地坑 下水道或其它封闭场所。2.受限空间 设备内 作业指进入受限空间 设备内 及其它封闭场所内进行的作业。3.进入设备内作业安全要求 1 设备上与外界连接的电源应有效切断，电...
受限空间作业许可证
受限空间作业申请单。施工单位 广州发展碧辟油品 南沙油库二期项目n0 gdhj hse 作业班组联系 作业内容作业人员签字。河南建安修补。作业负责人受限空间位置是否用火。杨龙明。罐区tk907储罐否。申请作业时间2012年12月9日8时00分 2012年12月9日8时00分。在所采取的措施后打 1 ...
受限空间作业许可证
编号 化工一厂 受限 001属地单位负责项目栏。所在装置受限空间名称 检修作业内容 工艺监护人 受限空间主要介质 作业单位 作业负责人 作业监护人 作业中可能产生的有害物质 作业单位负责项目栏。作业时间 8h 年月日时分起作业安全措施 包括抢救后备措施 至。年月日时分止。可以延期至年月日时 不超过8...