铜川矿务局中心医院。
院内静脉血栓栓塞症（vte）防治工作手册。
目录。第1部分、住院患者vte防治工作的意义1
第2部分、院内vte防治管理体系成员架构1
第3部分、院内vte预防建议2
1. 基本原则2
2.预防措施3
预防推荐流程7
4.外科住院评分及预防策略10
5.内科住院评分及预防策略12
第四部分、院内dvt的诊治建议20
第五部分、院内pe的诊治建议24
第六部分、抗凝出血后的诊疗建议18
第一部分、住院患者vte防治工作的意义。
静脉血栓栓塞症（venous thromboermbilism，vte）包括肺血栓栓塞症（plumonary thromboermbilism，pe）和深静脉血栓形成（deep thrombosis dvt）两种主要形式，在住院患者中发病率很高，是院内非预期死亡及围手术期死亡的重要原因之一，已引起临床医务人员和医院管理者的高度重视。
院内vte涉及多个科室，与患者卧床、高龄、基础疾病或并发症、手术或损伤有关。vte是可防可治的，针对vte高危因素主动采取恰当的预防措施，可减少或避免发展成vte；已经发生了vte也要进行正确的评估，采取恰当的**措施，降低死亡率和致残率。
第二部分、院内vte防治管理体系成员架构。
一、院内vte防治管理小组。
人员组成：医院领导及各职能部门负责人。
工作职责：1.参与制定本医院院内vte防治管理的规章制度病监督实施。
2.对院内vte防治管理的基本标准和工作流程进行审查并提出意见。
3.研究并确定院内vte防治的工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
4.确定院内vte重点部门、重点环节、重点流程及采取的预防措施，明确各有关部门、人员在防治工作中的责任。
5.其他院内vte防治管理的重要事宜。
6.组织开展院内vte方面的科研工作。
二、院内vte专家小组。
人员组成：工作职责：
1.对有关院内vte防治管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2.对院内vte防治管理进行检测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3.对医务人员进行院内vte防治培训并考核。
三、各科室vte防治管理小组。
人员组成：科室主任及指定人员或联络员。
工作职责：1.科主任为科室内vte防治管理第一负责人，对科内静脉血栓栓塞症防治工作中的培训、考核及vte发生负有管理责任。
2.质控医生监督填报本科室院内vte相关**。
3.在科主任领导下开展工作，负责本科室院内vte防治管理的各项工作，根据科室特点制定管理制度，并组织落实。
4.协助各科室完成院内vte防治的诊疗过程。
5.协助院内vte防治管理委员会交办的其他工作。
第三部分、院内vte预防建议。
一、院内vte预防建议的基本原则。
1.由于vte的发生是十分复杂的病理、 生理过程， 采取预防措施前必须进行个体化评估， 权衡抗凝与出血的利弊， 并认真研读药物及器械相关说明书；
2.如预防过程**现药物使用禁忌症或其他特殊情况， 请及时邀请专业科室医生会诊；
3.即使采取vte预防措施之后，仍有可能发生vte。一旦发生，应采取相应**措施；
4.预防性抗凝药物使用后可能出现出血并发症。 一旦发生出血， 应采取相应**措施；
5.建议各临床科室根据专业特点制定相应的预防措施，如本科室已有专业指南(如骨科) ,请遵循该专业指南执行。
二、院内vte预防措施介绍。
静脉血栓栓塞症（vte）在全世界范围内是一种极其常见的疾病，并且严重影响了病人的生活质量，甚至是致死。vte包括深静脉血栓（dvt）和肺栓塞（pe）两部分。vte作为常见的医疗过程**现的并发症，是病人住院时间明显延长的的第二大原因，同时也是心血管意外事件导致死亡的第三大原因。
dvt是由于血管内皮细胞受损，血液流变动力学改变及血液处于高凝状态等多种原因所导致的病理性变化，如血栓脱落可造成无症状性pe或致死性pe。如病人未经过正规的**，可在dvt后几年内发生血栓形成后综合征（pts）
一、深静脉血栓/肺动脉血栓栓塞症的定义。
静脉血栓栓塞症（vte）：是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。
深静脉血栓形成（dvt）：是指血流在深静脉腔内不正常凝结，阻塞静脉腔，导致静脉回流障碍。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多，常见于骨科大手术后。
下肢近端（腘静脉或其近侧部位）dvt是肺栓塞血栓栓子的主要**，预防dvt可降低发生pte的风险。
肺栓塞（pe）：指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或其分支引起肺循环障碍和呼吸障碍的临床综合征。包括pte、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等。
其中pte为pe的最常见类型，通常所说的pe即指pte。围术期的pte多见于下肢静脉系统的栓子脱落，偶见心房纤颤者心房栓子脱落，是围手术期患者死亡的重要原因之一。
二、临床表现。
下肢dvt主要表现为下肢肿胀、疼痛、患侧肢体**颜色变紫变暗。腓静脉型dvt多无临床症状，约40%～50%有症状者血栓向近端延展。近端dvt患者出现患肢疼痛、肿胀等症状，其中近一半发生无明显临床症状的肺栓塞。
pe的临床表现取决于栓子的大小和肺循环状态，清醒患者的主要症状为突发呼吸困难、胸痛、晕厥。呼吸困难多为靠近肺门中心部的pe引起，胸痛一般是远端栓子刺激胸膜所致，晕厥是因脑动脉供血减少、心律失常、迷走反射等因素引起。全身麻醉状态下，pe主要表现为突发、无诱因的低氧血症，大面积肺栓塞可致呼气末二氧化碳骤降、高碳酸血症和循环衰竭（临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmhg或较基础值下降幅度》40mmhg,持续15分钟以上。
需除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒症所致血压下降）。
有下列情况可考虑pe：①下肢无力，静脉曲张，不对称下肢浮肿，血栓性静脉炎；②外伤后呼吸困难，胸痛、咯血；③原因不明的呼吸困难，或原有的呼吸困难加重；④原因不明的血压降低、不能解释的休克；⑤晕厥发作；⑥低热、血沉（esr）增快、黄疸、发绀；⑦心衰时洋地黄**效果不佳；⑧原因不明的肺动脉高压，右室肥大；⑨x线片示肺部楔形影；⑩放射性核素检查显示肺灌注缺损。
三、常用检测方法。
1）多普勒超声和静脉加压超声是诊断dvt的首选方法。b型超声检查对下肢静脉血栓形成的诊断率达90%，而对较深部位的静脉血栓诊断欠佳；采用加压超声探查法可使诊断精确率提高至97%。
2）d-二聚体（d-dimer）检测，酶联免疫吸附法（elisa）检查d-dimer敏感性高，但特异性较差，恶性肿瘤大手术后、感染、创伤等皆可导致d-dimer升高。
3）顺行静脉造影是诊断dvt的金标准，对于体内较深部位的静脉血栓，顺行静脉造影诊断较为准确，为dvt诊断最可靠的方法，但属于有创检查。
4）其它检查还包括放射性核素显像（放射性标记白蛋白、放射性标记纤维蛋白原）、磁共振静脉血管成像、血管内镜、血管内超声等。
四、基本预防措施。
1.常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。
2.积极的活动可以减少vte的发生。 对于vte风险为低危的内科疾病和活动不受限的小手术患者，仅需鼓励及早进行主动与被动活动，早期进行功能锻炼。一般无需应用药物预防措施。
3.建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。
五、物理预防措施。
包括：梯度压力弹力袜(gcs)、间歇气囊压（ipc)装置以及足底静脉泵(vfp)等。使用物理方法预防vte发生的原理为：
促使静脉血流加速， 减少下肢静脉血液瘀滞，降低术后下肢dvt形成的风险，且不增加肺栓塞事件的发生率。机械性方法可减少部分患者发生 dvt的危险， 但疗效逊于抗凝药物，其最大优势在于没有出血并发症。目前，没有一种机械方法被证实能减少死亡或pe的危险。
这些设备应尽可能在双腿应用， 且一直持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血异常疾病、有高危出血风险的患者；极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效的抗凝**联合应用。
下列情况禁止使用机械性预防措施： l)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿； 2)新发生的下肢近端dvt、血栓性静脉炎； 3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。
六、药物预防措施。
药物预防是预防dvt的根本措施，而基本预防和机械预防是药物预防的辅助措施。应充分权衡患者的血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药，对于出血风险高的患者，只有当预防血栓的收益大于出血风险时，才考虑使用抗凝血药物。
常见的出血风险包括：①大出血病史；②严重肾功能不全③联合应用抗血小板药物；④手术因素(既往或此次手术**现难以控制的手术出血、手术范围大、翻修手术)。
我国现有抗凝药物包括普通肝素，低分子肝索，ⅹa因子抑制剂类，维生素k拮抗剂，抗血小板药物。
1.普通肝素。
皮下注射低剂量普通肝素(low-dose unfractionated heparin, lduh)常用剂量： 5000 u每日2次，皮下注射。一般情况下无需监测aptt。
2.低分子量肝素(low moiecular weight heparin, lmwh)
一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方法， 所以在某种程度上他们的药代动力学、 抗凝特征、 推荐的**方案是不同的。 每种lmwh都应被视为一种独立的药物。
不同制剂需要参照各自产品说明书中的推荐为准。
3. ⅹa因子抑制剂类。
1）间接ⅹa因子抑制剂类：磺达肝癸钠(fondaparinux)
磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖，能选择性的抑制凝血因子xa
适应症：用于髋关节置换 (thr):全膝关节置换(tkr)、髋部骨折术(hfs)的围手术期预防。
术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的安全性尚未得到证实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。
剂量：每日2.5mg,皮下注射。
2）直接ⅹa因子抑制剂类：为新型口服抗凝药物，包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比**等，**窗宽，剂量固定，无需常规的血液学监测 。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。
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