消化系统（14年2月13日开始第一讲）85分。
]（gerd）
1.发病机制：
1)最根本最主要的发病机制——过性食管下括约肌松弛tlesr;2)食管酸廓清能力下降 3胃排空延迟4）食管粘膜屏障破坏。 “松（tlesr）降（清酸作用下降）迟（胃排空异常）坏（食管粘膜屏障破坏）”gerd和幽门螺杆菌无关。
2.临床表现。
1）胃食管反流病的攻击因子是胃酸和胃蛋白酶，胆汁反流的攻击因子是非结合型胆盐和胰酶。
2）典型表现：烧心反酸（胸骨后灼烧感）（餐后1h出现） 非典型：胸痛，吞咽困难-食管内表现。
3）食管外表现：咽炎、声嘶、咳嗽、吸入性肺炎。
3.检查：1）确诊金标准：胃镜活检（看食管粘膜损害程度并分级）
2）判断gred有无反酸的金标准：24h食管 ph监测(确诊症状，临床表现)
4. 并发症。
1）barrett食管（食管下端的鳞状上皮被柱状上皮取代，属于癌前病变，需定期复查而不是手术）
2)食管狭窄3）食管溃疡4）食管腺癌。
5.**：首选抑酸，最好的药是质子泵抑制剂“ppi奥美拉唑”疗效最好，效果最确切。
预防：避免使用咖啡、浓茶、高脂肪食物， ,
1. 食管解剖：颈短—咽的入口到食管入口；胸上段—食管入口到主动脉弓；胸中段—主动脉弓到肺下静脉；胸下段—肺下静脉到贲门；（胸中段食管癌最常见）。
2.病理分型：
1)髓质型：最常见 （增厚）; 2)缩窄型：易发生梗阻 ; 3)蕈伞型：愈后好（突出）4)溃疡型：不易发生梗阻最容易出现气管、食管瘘； （一厚一窄一突出一凹陷）
3:最主要转移方式：淋巴转移。
4:临床表现：早期：进食哽咽感，x局限性管壁僵硬；中晚期：进行性吞咽困难，x食管充盈缺损狭窄梗阻。
5.实验室检查：1）x；2）确诊胃镜活检3）食管拉网脱落细胞检查：用于食管癌高发人群的普查。
6.鉴断诊断：贲门失弛缓征—鸟嘴状（乙状结肠扭转）；食管静脉曲张—串珠状，蚯蚓状；食管憩室—吞咽时有咕噜声；胃底静脉曲张—菊花状；食管平滑肌瘤（食管最常见的良性肿瘤）—“半月状”切迹，绝对禁忌粘膜活检→易恶变。
7.**：1）首选手术2）大于70岁或者身体不耐受，首选放疗（放疗时，白细胞＜3或血小板＜80必须暂停放疗）3）,如果食管癌病人伴有严重进食困难，先胃造瘘。
手术方式：除胸下段选弓上吻合术其他选择颈部吻合术。
1.两门、两弯、三部：幽门（胃窦）、贲门；胃大弯、小弯；胃体、胃底、幽门部（上、下）
2.胃淋巴引流：胃的淋巴结有3站16组，胃小弯上部到腹腔淋巴结群；胃小弯下部到幽门上淋巴结群；胃大弯上部到胰脾淋巴结群；胃大弯右侧到幽门下淋巴结群。
3区分胃幽门与12肠的解剖标志；是幽门前静脉。,
1、急性糜烂性出血性胃炎：最常见，又叫急性胃黏膜病变。最主要的发病机制—药物：非甾体抗炎药（最重要）抑制前列腺素“合成”典型的：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）
2、急性胃炎（急性幽门螺杆菌感染性胃炎）发病机制是hp感染。
3、应激性胃炎：（属于第一种），cushing—脑部疾病； curling—烧伤。
4、诊断：确诊：急诊胃镜（出血后24h-48h内）
5、**：奥美拉唑；
1、幽门（胃窦部）病变都是幽门螺杆菌感染，hp:革兰氏阴性微需氧菌，能分泌粘附素，尿素酶—碱性破坏胃酸，空泡毒素a—损坏胃黏膜。致病力：鞭毛。
2、分类：慢性浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎，慢性萎缩性胃炎又分为1)a型自身免疫性胃炎2) b型慢性胃窦炎。
3.病理改变：炎症、萎缩、肠化生、不典型增生；只有中度以上不典型增生才是癌前病变→定期复查。重度增生胃黏膜切除术；判断胃炎有无活动性：看有无中性粒细胞浸润。
4.临床表现：
慢性萎缩性胃炎1)a型，部位胃底部，胃体部（壁细胞，分泌盐酸内因子，胃酸明显减少，内因子促进vb12吸收，发生贫血。）（主细胞分泌胃蛋白酶原）发病机制：自身免疫，所以又叫自身免疫性胃炎有壁细胞抗体和内因子抗体，诊断可以查壁细胞抗体。
2）b型慢性胃窦炎，发**素hp感染，胃窦部有g细胞，分泌胃泌素又叫促胃液素，胃泌素减少。【a型---爱（a型）看（抗体→胃酸、贫血）自己的身（自身免疫）体（胃底、胃体部）；b型---别（b型）多（胃窦部）问为（多灶萎缩性）什么（“m” 幽门螺杆菌感染，胃泌素下降）】
5.实验室检查：确诊：胃镜活检，内镜下胃炎特点：1)浅表性：粘膜红白相间以红为主，未见腺体萎缩，花瓣状2)萎缩性：红白相间以白为主，颗粒状，胃黏膜血管透见。
6.**：首选**hp：
三联**：ppi（提高抗生素对hp的疗效）或者胶体铋＋两种抗生素（三联**）; 其中：ppi+克拉霉素+阿莫西林pka**率最高，疗程我国是一周、外国是两周； 铋剂（既能保护胃黏膜又能抗hp）；慢性胃炎贫血补b12；胆汁反流性胃炎首选多潘立酮加碳酸镁（达喜）；
功能性消化不良：非器质性病变。上腹疼痛、灼烧、餐后饱胀6个月以上，检查一切正常。精神因素可以加重。对症**，确诊排除一切器质疾病。
1、好发部位：胃溃疡好发胃窦部小弯侧胃角处；十二指肠溃疡好发球部； 溃疡：粘膜缺损超过“肌层”
2.发病机制：胃溃疡：保护因素减弱，碳酸氢盐屏障，前列腺素被破坏。十二指肠溃疡：侵袭因素增强，胃酸胃蛋白酶增高引起。
3、临床表现：
du—饥饿痛，**—迷走神经切断术；gu—餐后痛（杜十娘饿了很迷人）
上腹痛用年计算=消化性溃疡；gu-保护因素下降，基础胃酸分泌量bao，最大胃酸分泌量mao不高正常；du-bao\mao均增高；没有下降的问题。bao3.96+-2，mao15-20；均明显下降见于萎缩性胃炎、胃癌。
4、并发症：（胃分四层：粘膜、粘膜下、肌层、浆膜层）
1）上消化道出血，最常见，上消化道出血最常见原因是消化道溃疡，（休克-1000ml，呕血-200到300ml，神志不清-600ml。黑便-50—100ml）。
2）穿孔：好发于十二肠前壁，出血后壁多见。表现为压痛、反跳痛、肌紧张、板状腹。
肠鸣音减弱，肝浊音区缩小或者消失（最特异）确诊靠立位腹平片-膈下游离气体。**8h内胃大切，超过8h胃修补。
3）幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，不含胆汁。低钾低氯性碱中毒。
诊断：首选盐水负荷试验（空腹时通过胃管注入700ml水，半个小时后抽出水＞350ml就可诊断幽门梗阻），还可听到振水音阳性。**首选胃大切（我国）。
不能用抗胆碱药，会加重胃潴留。
4）癌变：du不癌变，gu可以癌变。（＜1%）
5、实验室检查：确诊用胃镜活检；首选：检查有无幽门螺杆菌感染1）侵入性：
（破坏胃粘膜）快速尿素酶试验（最常用）2）非侵入性：c13c14呼吸试验：多用于**后复查首选。
6、鉴别诊断：1）良性溃疡-粘膜皱襞向其集中；恶性溃疡-粘膜皱襞中断2）龛影：良性溃疡-胃腔轮廓之外；恶性溃疡-在胃腔轮廓之内。
（外表善良，内心**）3）容易合并出血的溃疡：幽门管溃疡，球后溃疡，胰源性溃疡。4）抗酸剂无效的溃疡：
低胃酸溃疡，幽门管溃疡，球后溃疡，癌性溃疡，碱性反流性胃炎。（见癌门后低）5）巨大溃疡：大于2厘米的溃疡6）球后溃疡：
指十二指肠球部下端后壁的溃疡，易出血，抗酸剂无效。7）幽门管溃疡：易出血，抗酸剂无效；发病快，穿透快；无规律，药物无效。
（两快两无，易出血）8）促胃液素瘤：卓艾综合征bao＞15或者pao（高峰胃酸分泌量）＞30直接诊断胃泌素瘤，好发在不典型部位，十二指肠的降段，横断以及空肠的近端。
7、**：原则：先抗hp一周再抗酸三周，四周复查，**hp不但可以促进溃疡愈合还能预防和减少溃疡**。
1）**hp三联或者四联**ppi加两种抗生素一周。
2）抑制胃酸分泌：抗胆碱药-阿托品；胃泌素受体拮抗剂丙谷胺；h2受体拮抗剂-替丁；抑制h-k-atp酶-ppi.（能够提高抗生素的疗效）
3)保护胃粘膜药：硫糖铝；枸橼酸铋钾；前列腺素。
4）抗酸药：氢氧化铝。
消化性溃疡止痛效果最好的药物是氢氧化铝；抑酸效果最好的药物是ppi；能够抑制hp的药物是铋剂。（ppi是次选）
8、外科**：
手术方法：1)胃大切（既可以**gu也可以**du）分为：毕1式—胃十二指肠吻合（gu首选）、毕2—胃空肠吻合术（du首选）溃疡的万能手术方式，除胃溃疡外都选择毕2式。
术后并发症：1）出血：24h内出血术中止血不确切，一周内出血吻合口粘膜坏死脱落，半个月内出血是缝线处感染；2）术后梗阻：
主要见于毕2式，输入端梗阻，急性完全性梗阻-呕吐少量食物，不含胆汁；慢性不完全梗阻-喷射样呕吐大量胆汁，不含食物；输出端梗阻，呕吐既有食物又有胆汁；吻合口梗阻：呕吐只有食物，没有胆汁。（吻合梗阻无胆汁、完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁）3）倾倒综合征：
早期倾倒综合征发生在进食后30分钟内，一过性血容量不足引起；晚期发生在2-4小时，原因是低血糖。4）碱性反流性胃炎：术后上腹灼烧，呕吐胆汁，体重减轻。
5）残胃癌：胃大部切除术后发生胃癌，5年后发生。
2)迷走神经切断术（只能用于du“很迷人”除毕2后首选术式）分迷走神经切断术sv，缺点是，胃潴留，为了避免胃潴留要加做幽门成形术；→和高选择性迷走神经切断术hsv ，保留了鸦爪支，避免了胃潴留，缺点是**率极高。
胃癌。1.分类：
早期胃癌：病变在粘膜和粘膜下层，无论大小和有无转移；微小胃癌：直径＜0.
5厘米的；直径在0.6-1厘米的叫小胃癌；只要病变超过粘膜下层，叫进展期胃癌。
2.病理分型：普通型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌；特殊型：腺鳞癌、鳞癌、类癌、未分化癌。（未20是异类）
3.**：hp感染；好发部位：胃窦小弯处。
4.转移途径：最常见是淋巴结转移-左锁骨上淋巴结（右-肺癌）；血行转移-肝脏；种植转移-卵巢krukenbergl瘤。
5.临床表现：上腹疼痛，体重减轻。
6.实验室检查：确诊胃镜活检。
**：手术：首选胃癌**术，胃癌手术切除时距离肿瘤边缘5cm，如果肿块近幽门或者贲门至少距离3cm。
解剖：1）正中裂将肝脏分为大致相等的两半。2）肝脏的脏面有两大韧带，肝胃韧带，肝十二指肠韧带，内走行门静脉、肝动脉、肝胆管，总称肝蒂也叫第一肝门，包绕外侧的膜叫格里森鞘glisson母鸡（mj-门静脉）感动（gd-肝动脉）郭德纲（gdg-肝胆管 ）
肝硬化。1**：国内：病毒性肝炎（h**hev不引起肝硬化）;外国：酒精中毒；（**也是）
2.发病机制：假小叶形成 ，肝细胞变性坏死，但没有恶变。
3.分类1）小结节性肝硬化，直径＜3mm，最常见2）大结节性肝硬化3）混合型肝硬化。
4.临床表现：代偿期：
乏力、腹胀不、适食欲减退；失代偿期：1)肝功能减退：初（出血贫血-肝细胞合成凝血因子减少，脾亢）夜（夜盲-缺乏维生素a）治（蜘蛛痣-好发上腔静脉引流区面部上身）黄（黄疸）小姐多（内分泌紊乱-雌激素多，乳房发育）;2)门脉高压：
肝脏供血：门静脉75%，肝动脉25%；门静脉由脾静脉20%、肠系膜上静脉组成；大（脾大脾亢-全血细胞减少）水（腹水-最突出的表现）成（侧枝循环形成—最特异最有诊断价值的表现，最为重要的是食管胃底静脉曲张，正常为蓝色，如果红色征-强烈提示将要出血，需要预防性手术）腹壁静脉曲张：(脐以上向上、脐以下向下) 水母头状；；全向上--下腔静脉堵塞全向下--上腔静脉堵塞，颈静脉怒张可以区分肝硬化腹水和心包炎的腹水。
2023年大苗循环系统笔记
循环系统。上下腔静脉 右心房 三尖瓣 右心室 肺动脉 肺循环。体循环 主动脉 左心室 二尖瓣 左心房 肺静脉。心衰 充血性心力衰竭 1.心肌收缩力减弱 冠心病 心梗。2.前负荷 容量负荷 增加 瓣膜关闭不全 先心病 贫血 甲亢。3.后负荷 压力负荷 增加 体循环淤血 即高血压 瓣膜狭窄 肺动脉高压。...
2023年大苗笔记全本
一 发病机制。1 抗反流防御机制 包括三部分。1.抗反流屏障 组成由 三食两膈 食管下括约肌 les 食管与胃底间的锐角 his角 食管交接部解剖结构 膈肌脚 膈食管韧带共同构成。胃食管反流病的主要原因 一过性下食管括约肌松弛 tlesr 正常人les静息压 lesp10 10 30mmhg 2.食...
专业综合 一 消化系统 第十八讲2023年版
1 克罗恩病的腹痛常表现为。a 餐后加重。b 餐后缓解。c 排便后缓解。d 排便后加重。e 餐后加重，排便后缓解。答案 e2 下列哪项不是溃疡性结肠炎的病理表现。a 节段性全壁炎。b 病变主要在粘膜层。c 浅表小溃疡。d 隐窝脓肿。e 杯状细胞减少。答案 a3 下列哪项不需与溃疡性结肠炎进行鉴别诊断...