icu科务会记录。
签名：陈连方。
九月计划·周安排。
九月业务学习。
一． 何为呼吸机？
呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。呼吸机是人工通气装置，不能替代完整的呼吸功能，主要作用是替代和改善外呼吸。只是一种支持**，不能消除呼吸衰竭的**，只是为采取针对呼吸衰竭**的各种**争取时间和创造条件。
二． 机械通气模式
呼吸机输送气体的各种方式称为通气模式，主要是用来帮助，支持，配合或协调病人的呼吸。
机械通气分类：容量控制通气（潮气量为恒定，压力变量）,压力控制通气（吸气压力恒定，潮气量为变量）所有机械通气模式均包括四个时相：1、吸气触发阶段；2、吸气相；3、吸气向呼气的切换；4、呼气相。
一）吸气触发阶段吸气的启动称为触发，方式有两类：
1.呼吸机触发时间触发。
2.患者触发压力触发，流速触发。
二）吸气相定容通气：1、气流大小：预设。
2、气流形态：方波或减速波。
3、潮气量：预设。
定压通气：1、 “定压”是指吸气压力恒定。
2、气流大小不定。
3、影响因素：患者的吸气用力程度、气道阻力、肺的顺应性。
4、气流形态：减速波。
5、吸气流速曲线下面积不定，无法“定容”
三）吸气向呼气的切换。
时间切换：通过预设的吸气时间使吸气终止
容量切换：吸气达到预设潮气量时，吸气终止
压力切换：呼吸道达到设置压力时使吸气终止
流速切换：当吸气流速降至预设的峰流速%以下(即esens), 吸气终止。
四）呼气相 peep定义：在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平。
作用：为撑开并内固定肺泡 , 避免小气道于呼气末期提早塌陷 , 且使塌陷的肺泡再度扩张 , 进而增加肺泡容积 , 亦可使肺泡与微血管接触面积加大 , 以增加扩散及氧合的作用 , 改善换气灌流不均的现象 , 让肺部水份重新分布 ( 水份过多会降低气体交换 ) 改善肺泡水肿 ,
常用机械通气模式。
（一）、 ** cv(assist—control ventilation)辅助控制通气：此模式是将**和cv的特点结合应用，当患者存在自主呼吸时，可触发呼吸机送气，表现为辅助通气；若患者没有自主呼吸，或自主呼吸频率低于预设频率时，呼吸机强制送气，表现为控制通气。
a/c容控。
1.时间、压力、流速触发2.潮气量，流速，波形3.时间和容量切换。
4.氧浓度
a/c压控。
1.时间、压力、流速触发2.吸气压力，吸气时间3.时间和压力切换。
4.氧浓度。
二）、simv(synchronized intermittent mandatory ventilation )
呼吸机以设定频率给予病人正压通气，在两次机械通气之间允许病人自主呼吸。即在病人自主呼吸同时间断地给予正压通气， 自主呼吸的气流由呼吸机持续大流量恒数供给。指令通气可以与病人自主呼吸不完全同步(imv)或同步(simv)进行
simv容控。
1．时间、压力、流速触发，2.潮气量，流速，波形，3.时间和容量切换，4.氧浓度
simv压控。
1.时间、压力、流速触发，2.吸气压力，吸气时间，3.时间和压力切换，4.氧浓度，simv的“触发窗”
1.触发窗是一个时间段，时长固定。
2.触发窗的个数与设置的呼吸频率相同。
3.触发窗在时间轴上均匀分布。
4.触发窗的功能。
1）患者的吸气动作出现在触发窗内，可触发呼吸机。
2）患者的吸气动作出现在触发窗外，呼吸机不被触发。
3）患者无自主呼吸，当触发窗结束时，呼吸机按预设频率触发。
simv的呼吸供耗通过增减呼吸频率，可以改变呼吸机对患者的支持强度。
三）、psv(pressure support ventilation)
患者自主呼吸气时， 呼吸机提供预设定的气道压(由吸气触发灵敏度启动)，吸气末该压力消失患者可自由呼气。该模式能较好的与患者的吸气流速相配合，从而减少呼吸肌的用力，即可作为患者的长期通气支持，也可作为撤机技术应用。
psv1.压力，流速触发2.支持压力3.流速切换4.氧浓度。
三．参数调节。
1.潮气量。
潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时，潮气量设置的目标是保证足够的通气，并使患者较为舒适。**潮气量一般为5～15ml/kg，8～12mg/kg是最常用的范围。
潮气量大小的设定应考虑以下因素：胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的，潮气量设置过程中，为防止发生气压伤，一般要求气道平台压力不超过35～40cmh2o.
对于压力控制通气，潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下，潮气量水平亦不应高于8～12ml/kg.
2.呼吸频率。
设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于**，机械通气频率可设置到8～20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者，应设定较高的机械通气频率（20次/分或更高）。
机械通气15～30分钟后，应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和ph值，进一部调整机械通气频率。另外，机械通气频率的设置不宜过快，以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压，将影响肺通气/血流，增加患者呼吸功，并使气压伤的危险性增加。
3.吸气流速。
许多呼吸机需要设定吸气流率。吸气流率的设置应注意以下问题：1.
容量控制/辅助通气时，如患者无自主呼吸，则吸气流率应低于40升/分钟；如患者有自主呼吸，则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量，一般将吸气流率调至40～100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合，应引起临床医师重视。
2.压力控制通气时，吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的，当然，最大吸气流率受呼吸机性能的限制。
4.吸呼比。
机械通气时，呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。1.存在自主呼吸的病人，呼吸机辅助呼吸时，呼吸机送气应与病人吸气相配合，以保证两者同步。
一般吸气需要0.8～1.2秒，吸呼比为1∶2～1∶1.
5. 2.对于控制通气的患者，一般吸气时间较长、吸呼比较高，可提高平均气道压力，改善氧合。
但延长吸气时间，应注意监测患者血流动力学的改变。3.吸气时间过长，患者不易耐受，往往需要使用镇静剂，甚至肌松剂。
而且，呼气时间过短可导致内源性呼气末正压，加重对循环的干扰。临床应用中需注意。平台时间：
呼吸周期的10%
5.气流模式。
许多呼吸机有多种气流模式可供选择。常见的气流模式有减速气流、方波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式，压力控制通气时，呼吸机均提供减速气流，使气道压力迅速达到设定的压力水平。
当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下，不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。当然，容量控制通气时，习惯将气流模式设定在方波气流上。
部长工作手册
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