规范建立使用居民健康档案工作实施方案

（二）软件的安装与培训。

由县合管办负责将健康档案软件安装到各乡镇卫生院，并对乡镇卫生院的软件维护人员进行技术培训，培训内容主要包括：软件的安装与维护、录入、建档等。

三）硬件设备投入。

县人民医院、县二医院、各乡镇卫生院统一购置电子健康档案触摸屏、扫描仪等，并保障计算机、网络运行等硬件环境达到建立居民电子健康档案的要求。

四）开展健康体检，建立居民健康档案。

1、居民健康档案内容。

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1）个人基本情况包括姓名、性别、出生日期、身份证号、户口性质、民族、文化程度、职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。由县合管办具体负责。

2）健康体检包括药物过敏史、既往史、家庭史、遗传病史、残疾情况及一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等，具体见健康体检表。由各乡镇卫生院负责。

3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－3岁儿童保健、孕产妇保健、预防接种、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。由各乡镇卫生院负责。

4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。由乡镇卫生院负责。

2、居民健康档案的建立方式。

1）辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要录入相应记录。其中住院病案首页，在没有实施电子病历前利用扫描的方式在病人出院的当日录入健康档案软件。

2）通过疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构组织医护人员在居民家中或工作现场为辖区内居民进行每年一次的健康体检，根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录，并录入健康档案软件。其中2023年，，并将体检结果录入健康档案。

3）0－3岁儿童保健、孕产妇保健、预防接种卡、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录应适时建立，对2023年以前与健康档案有关联的内容应在7月1日以前补录入健康档案软件。

3、居民健康档案的使用。

1）已建档居民到基层医疗卫生机构就诊时，由接诊医生根据就诊情况，及时填写、更新和补充相应内容。

2）入户医疗卫生服务或集体组织健康体检时，应按照统一制定的健康体检表进行检查、记录，并及时录入健康档案软件。

3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时录入归档。

4、健康档案管理。

1）县合管办、各乡镇卫生院必须配备专（兼）职管理人员，遵守相关规定，专人负责。

2）录入健康档案管理软件前的纸质资料应按档案管理的要求进行妥善存档，以便备查。

3）使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案，及时更新，保持资料的连续性。

4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。

5）居民健康档案编码由软件系统自动生成唯一编码，同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。

6）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。

四、组织与管理。

县合管办、各乡镇卫生院要成立领导小组，由一把手负总责，负责专项工作实施的领导与管理，负责制定实施方案、落实工作经费、监督检查与考核等。

五、监督与考核。

一）县卫生局将把建立居民电子健康档案工作纳入相关单位的工作年度目标考核。县合管办负责管理、指导、监督、检查工作，对乡镇卫生院的督导检查、效果评价、考核等每年不少于2次；乡镇卫生院负责辖区村卫生室的经常性督导检查、效果评价、考核工作。考核结果与评优和经费安排挂钩。

二）督导考核主要内容：组织管理、经费保障、建档数量和质量、更新与管理、服务效果、居民满意程度等。

二○一○年×月×日。