青岛城阳古镇正骨医院。
优势病种肱骨髁上骨折中医诊疗方案（2019）
一、 病名。
中医病名：骨折（骨断筋伤、气滞血瘀）
西医病名：肱骨髁上骨折。
二、诊断。一）疾病诊断。
1.中医诊断标准。
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（zy/t001.9-94）。
1）有外伤史，多发生于儿童。
2）肘部有肿胀，疼痛，畸形，压痛，功能障碍，甚则有张力性水泡，肘后三角关系正常。注意有无神经、血管损伤。
3）x线摄片检查可确定骨折情况和类型。
2.西医诊断标准。
参照《临床诊疗指南—骨科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2023年）。
1）有外伤史，多发生于儿童。
2）肘部有肿胀、疼痛、畸形、压痛，功能障碍。肘后三角关系正常。注意有无神经（尺神经、正中神经、桡神经）、血管损伤（肱动脉）。
3）x线摄片检查可确定骨折情况和类型。
4）应与肘后关节脱位和肱骨小头骨骺分离相鉴别。
二）疾病分期。
1.早期：伤后2周内。
2.中期：伤后3周～4周。
3.后期：伤后4周以上。
三）疾病分型。
参照《中医病症诊断疗效标准（2023年）》中华中医药学会骨科分会制定的肱骨髁上骨折的症候分类标准。
1.伸直型骨折：患肘肿胀或靴状畸形，髁上压痛，骨折远端向后上移位，功能障碍，骨折线位于肱骨下段鹰嘴窝水平或其上方，从前下方斜向后上方。
可合并神经血管损伤。伸直型骨折根据来自侧方的偏重伤力的不同，可分为尺偏型和桡偏型骨折。
1）尺偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向尺侧移位。此型容易发生肘内翻畸形。
2）桡偏型：骨折远端除有向后上方移位外，还有向桡侧移位。
2.屈曲型骨折：较少见，伤肢肿胀，髁上压痛，功能受限，骨折远端向前上方移位，骨折线从后下方斜向前上方。很少发生神经血管损伤。
四）证候诊断。
1、气滞血瘀证：神志清楚，痛苦面貌，面舌暗红，言语清楚，气息正常，骨折处疼痛肿胀、瘀斑，痛点固定不移、拒按，肢体活动受限，舌质暗红，苔薄白，脉弦紧（或细数）。
2、营血不和证：神志清楚，面色无华，言语清楚，气息正常，骨折处轻度肿胀疼痛、瘀斑，血肿瘀斑尚未完全消除，舌质淡紫，苔白，脉涩。
3、气血亏虚或肝肾亏虚证：神志清楚，头晕目眩，面色苍白或萎黄，唇舌色淡，筋弛不收，肢体麻木，关节不利，爪甲无华，病损处活动不利。舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
三、中医综合**。
一）.骨伤科护理常规，辨证施护。
二）.完善各项入院检查。
三）.手法整复、夹板外固定**。
1.手法整复。
伸直型骨折：麻醉下，患者仰卧位，一助手握患侧上臂，另一助手握患侧前臂及手腕，肘半屈位，徐徐用力，顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若患肢远端有旋前畸形，在牵引下先使前臂旋后，然后一手握住骨折近段，另一手握住骨折远端，两手相对挤压，将远折端旋后、近折端旋前矫正旋转，将骨干内推、远折端往外端纠正侧方移位（尺偏型骨折尽可能矫正畸形；桡偏型骨折不可矫枉过正，防止肘内翻）。
术者以两手拇指从肘后推动尺骨鹰嘴向前，同时两手四指重叠环抱骨折近段向后拉，并让助手在牵引下徐徐将肘屈至70°左右，即可复位。注意勿将骨折远端过度推向前方，以免骨膜剥离广泛而影响骨折的稳定性。尺偏型骨折当手法复位后，术者可一手将骨折部固定住，另一手将肘关节略伸直，将前臂向桡侧伸展，使骨折断端桡侧骨质嵌插或稍有桡偏，以预防发生肘内翻畸形。
复位标准：标准正位片 baumann角小于81°，侧位片肱骨前缘线经过肱骨小头中心。
屈曲型骨折：麻醉下，整复屈曲型骨折，手法与上述相反，应在牵引下将远折段向后推，并徐徐伸直肘关节。
2.固定。对无移位的肱骨髁上骨折，予以石膏外固定或四块小夹板超肘关节固定、腕颈悬吊屈曲90度固定，3～4周后去夹板进行功能锻炼。
伸直型骨折复位后，在鹰嘴后上和骨折远端内侧各放置一个梯形垫，骨折近端外侧放置一个塔形垫。用四块夹板超肘关节固定，屈肘90°，前臂托板通过铁丝“u”型与上臂连接，尺偏型、前臂旋前位固定，桡偏型、旋后位固定，悬吊于胸前固定4周[1]。
屈曲型骨折：四块小夹板超肘关节固定于肘关节40°～60°位２周后，逐渐改为90°位固定１～２周；或石膏绷带固定于伸直位，每7～10天换石膏，适当增加屈曲度数，3～4周后去固定进行功能锻炼。
术后处理：密切观察患肢血运情况，调整松紧度，定期进行ｘ光检查。一周后骨折端再移位的可能性减少。术后3～4周可解除夹板固定。
四）药物辩证**(各期用药辨证施治，可选用中成药、饮片、中药提取物等)
1、早期（气滞血瘀证）
治法：活血化瘀、消肿止痛。
方药：骨折1号（协定方）加减。
药物组成：三七粉（冲服）6g、白茅根12g、生地12g、桑枝15g、
红花8g、桃仁10g、赤芍10g、延胡索9g、
防风10g、当归8g。
2、中期（营血不和证）
治法：活血和营，接骨续筋。
方药：骨折2号（协定方）加减。
药物组成：当归12g、续断12g、骨碎补9g、自然铜（先煎）9g、
土鳖虫9g、丹参6g、醋乳香3g、 醋没药3g、
苏木9g、醋延胡索6g、桑枝6g、泽兰9g、
炒山桃仁9g、醋香附6g。
3、晚期（肝肾亏虚证）
治法：补益肝肾，调养气血。
方药：骨折3号（协定方）加减。
药物组成：熟地黄15g、淫羊藿10g、鹿衔草15g、肉苁蓉10g、
续断15g、鹿角霜（先煎）15g、菟丝子12g、莱菔子12g、
女贞子12g、杜仲10g、当归12g。
4.早、中期采用“中药封包”外敷患部以活血化瘀、消肿止痛，药物组成如下：生大黄80g、栀子80g、白芷60g、桃仁、没药、乳香、姜黄、川芎各50g、樟脑12g、冰片10g，以适量蜂蜜、凡士林调制后外敷患处；
5.辩证口服药物**：口服“独一味颗粒”止血止痛；“伤科接骨片”或“接骨七厘散”活血化瘀，接骨续筋；“金天格胶囊”或‘骨康胶囊’健骨、促进骨折愈合；“阿法骨化醇软胶囊”**骨质疏松症；
6.应用中药提取剂静脉滴注以活血化瘀、接骨续筋**，选择应用：注射用血塞通（冻干粉）等静滴。
7.后期拆除夹板等外固定后，可采用“舒筋通络洗剂”熏洗患部以活血舒筋、通络止痛，药物组成如下：伸筋草25g、木瓜15g、威灵仙15g、海桐皮15g、五加皮15g、荆芥10g、红花15g、苏木10g、泽兰15g、川芎10g、羌活15g、秦艽15g、桃仁15g,水煎熏洗患部，每3日1剂，每日分早晚洗2次。
五）.物理**。
局部行红光照射、磁热**等理疗，促进深部淤血吸收，使局部肿胀早日消退，促进骨折愈合，为日后关节功能恢复创造条件，并大大减少日后关节的残留隐痛。
六）.中医**：隔物灸、贴敷**、耳穴压豆、中医定向透药。
七）****。
早期：伸指握拳及腕关节屈伸活动。
中期：除做早期锻炼外，可做肘关节屈伸活动和前臂旋转活动。
后期：骨折临床愈合，加大肘关节主动屈伸活动，并用舒筋洗药熏洗患肢。禁止肘关节被强力牵伸手法**，易致肘关节骨化僵硬。关节松动训练等。
四、难点分析。
存在难点：肘关节周围韧带、肌腱、神经及筋膜存在，骨折后常发生筋膜嵌夹于骨折端，造成骨折复位困难，神经损伤，早期肿胀明显，甚至发生volkmann肌挛缩。儿童不配合**，骨折容易再次移位，复位效果欠佳，后期容易造成肘内翻畸形等的发生。
解决思路和措施：肱骨髁上骨折由于骨骺存在，骨折复位要求高，解剖或轻度桡偏复位，防止肘内翻夹板的应用，无法复位者建议切开复位内固定。及时包扎调整，保持扎带松紧适度。
应用活血化瘀、消肿止痛的药物。
五、疗效评价。
一）评价标准。
参照《中医病症诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，2023年）进行评定：
**：骨折解剖复位或骨折远折端向桡侧移位1／5以内，有连续性骨痂形成，功能完全或基本恢复，携带角正常。
好**骨折对位尚满意，骨折愈合，肘关节伸屈受限在30°以内，携带角减少在20°以内。
未愈：伤肢畸形，携带角减少20°以上，功能障碍。
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