目录。第一章内科。
第一节急性上呼吸道感染。
【病史采集】
1．诱因：淋雨、受凉、过度劳累等，老幼体弱，免疫功能低下或有慢性呼吸道疾病者更易发本病。主要病原体为病毒，少数是细菌。
2．症状：（1） 全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。
（2） 局部症状：鼻卡他症状：喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状（咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑），干咳或胸骨后疼痛等。
【体格检查】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。
2．专科检查：
（1） 鼻、咽腔粘膜。
（2） 扁桃体。
（3） 喉部。
（4） 颌下淋巴结。
【辅助检查】
1．血象：白细胞计数及分类，因多为病毒**染，白细胞计数症状或偏低，伴淋巴细胞比例升高，细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多现象。
2．病原学检查：因病毒类型繁多，一般无需病原学检查。需要时可采用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法。
【诊断要点】
1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈。
2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。
3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病原学检测可作出**诊断。
【鉴别诊断】
1．过敏性鼻炎。
2．流行**冒。
3．急性气管、支气管炎。
4．急性传染病前驱症状：如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。
**原则】1. 对症**：对于急性咳嗽、鼻后滴漏和咽干的患者给予伪麻黄碱**以减轻鼻部充血，亦可局部滴鼻应用。必要时使用解热镇痛类药物。
2. 抗菌药物**：目前已明确普通感冒无需使用抗菌药物。
除非有白细胞升高、咽部脓苔、咯黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可根据流行病学和经验用药，可使用口服青霉素、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。
3. 抗病毒药物**：目前尚无特效抗病毒药物，广谱抗病毒药物利巴韦林和奥司他韦对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用，可缩短病程。
3. 中医中药**：具有清热解毒和抗病毒作用的中药亦可选用，有助于改善症状，缩短病程。
第二节急性气管—支气管炎。
【病史采集】
1．诱因：受凉、劳累。
2．症状：（1） 全身症状：全身症状较轻，可有发热。
（2） 局部症状：初为干咳或少量粘液痰，随后痰量增多，咳嗽加剧，偶伴血痰。
【体格检查】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。
2．专科检查：肺部听诊。
【辅助检查】
1．血象：白细胞计数及分类。
2．痰培养可见致病菌。
3．x线胸片检查大多为肺纹理增粗。
【诊断要点】
根据病史、咳嗽和咳痰等呼吸道症状，两肺散在干、湿性啰音等体征，结合血象和x线胸片，可作出临床诊断。**和细菌学检查有助于**诊断。
【鉴别诊断】
1．流行**冒。
2．急性上呼吸道感染。
3．其他肺部疾病如支气管肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、麻疹、百日咳等多种疾病可变现为类似的咳嗽咳痰表现，应详细检查，以资鉴别。
【**原则】
1．一般**：多休息，多饮水，避免劳累。
2．抗菌药物**：有细菌感染证据时应及时使用。可以首选新大环内脂类、青霉素类，亦可选用头孢菌素类或喹诺酮类等药物。
多数患者口服抗菌药物即可，症状较重者可经肌内注射或静脉注射给药，少数患者需要根据病原体培养结果指导用药。
3．对症**：咳嗽无痰或少痰，可用右美沙芬、喷托维林（咳必清）镇咳。咳嗽有痰不易咳出可选用盐酸氨溴索、溴已新（必漱平），桃金娘油提取物祛痰。
较为常用的为兼顾止咳和化痰的棕色合剂，也可选用中成药止咳祛痰。发生支气管痉挛时，可用平喘药如茶碱类、β2受体激动剂等。发热可用解热镇痛药对症**。
第三节慢性阻塞性肺疾病。
【病史采集】
1．**：确切的**不清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常严重反应有关。如吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素等有关。
2. 症状： 起病缓慢、病程较长，主要症状有慢性咳嗽、咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷，晚期患者可有体重下降、食欲减退。
【体格检查】
早期体征可无异常，随疾病进展出现以**征：
1．视诊：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽，称为桶状胸。部分患者呼吸变浅，频率增快，严重者可有缩唇呼吸。
2．触诊：双侧语颤减弱。
3．叩诊：肺部过清音，心浊音缩小，肺下届和肝浊音届下降。
4．听诊：两肺呼吸音减弱，呼气延长，部分患者可闻及湿性啰音和（或）干性啰音。
辅助检查】1．肺功能检查：是判断气流受限的主要客观指标，对诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及**反应等有重要意义。
2．胸部x线检查：早期胸片可无变化，以后可出现肺纹理增加，紊乱等非特异性改变外，主要为肺气肿改变。对诊断特异性不高，主要确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。
3．胸部ct检查：不作为常规检查，对有疑问的鉴别诊断有一定意义。
4．血气分析：对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调以及判断出呼吸衰竭的类型有重要意义。
5．其他：合并感染时检查血常规、痰培养等。
【诊断要点】
主要根据吸烟等高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。不完全可逆的气流受限是copd诊断的必备条件。有少数患者并无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时有不完全可逆的气流受限，亦可诊断为copd。
【鉴别诊断】
1．与其他能引起慢性咳嗽的疾病，如支气管扩张、肺结核、肺癌、矽肺或其他尘肺相鉴别。
2．有喘息者应与支气管哮喘鉴别。但有些copd患者可合并哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎。
**原则】1. 稳定器**：
1）教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。
2）支气管扩张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以减轻症状。β2肾上腺受体激动剂：主要有沙丁胺醇气雾剂等，抗胆碱能药：
是copd常用的药物，主要有异丙托溴铵气雾剂，茶碱类药：氨茶碱0.1g，每日3次。
3）祛痰药：对痰不易咳出者可应用盐酸氨溴索。
4）糖皮质激素：有客观证据显示对糖皮质激素有反应的copd病人，可使用定量吸入制剂。急性发作时可用注射或口服制剂。
对皮质激素有反应的定义是：指稳定期copd病人，用强的松30mg/天，连用3周后，fev1改善超过10%以上。
5）长期家庭氧疗：对copd慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。
2. 急性加重期**：
1）确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。
2）根据病情严重程度决定门诊或住院**。
3）支气管舒张药：药物同稳定期。
4）低流量吸氧：可给予鼻导管吸氧或面罩吸氧，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留，吸入氧浓度28%-30%。
5）抗生素**。
6）糖皮质激素及祛痰剂**。
【疗效标准】
慢性阻塞性肺疾病为肺部不可逆器质性病变。疗效标准为：
1．肺功能已达最大限度的改善。
2．肺功能下降的速度减缓。
3．改善活动能力，生活质量提高。
出院标准】1．稳定期病人勿需住院。
2．对于急性发作病人，引起急性发作的**（如感染）得到控制。心、肺功能稳定，动脉血气分析示pao2,paco2恢复至病人稳定期的基础水平。无血酸碱度，电解质失衡。
第四节支气管哮喘。
【病史采集】
1．**：患者个体过敏体质及外界环境因素的影响是发病的危险因素。与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
多与接触变应原，冷空气，物理或化学刺激，病毒性上呼吸道感染，运动有关。
2．临床表现：发作性伴有哮鸣音的呼吸性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽可作为唯一的症状。
哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作。在夜间及凌晨发作和加重常是哮喘的特征之一。
体格检查】发作期胸部呈过度充气状态，胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、发绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。缓解期可无异常体征。
【辅助检查】
1．痰液检查：涂片在纤维镜下可见较多嗜酸性粒细胞。
2．呼气功能检查：通气功能检测在发作时呈阻塞性通气功能改变、支气管激发试验用以测定气道反应性、支气管舒张试验用以测定气道可逆性、呼吸峰流速及其变异率测定pef可反映气道通气功能的变化。
3．胸部x线检查：在哮喘发作时可见肺过度充气，透明度增高，注意有无气胸或肺炎。
4．动脉血气分析：急性发作时pao2升高，paco2降低，45．特异性病应原的检测。
【并发症】发作时可并发气胸、纵膈气肿、肺不张；长期反复和感染或并发慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。
诊断要点】对于有典型症状和体征的患者，除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽后，可作出临床诊断；对不典型病例，应作支气管舒张或激发试验，阳性者可确诊。
【鉴别诊断】
鉴别诊断包括左心衰竭引起的喘息样呼吸困难、慢性阻塞性肺疾病、上气道阻塞、**反应性肺浸润等。
**原则】目前尚无特效的**方法，但长期规范化**可使哮喘症状能得到控制， **至不发作。
1．脱离过敏原：是防治哮喘最有效的方法。
2．药物**：
1) 缓解哮喘发作：主要作用为舒张支气管，包括抗胆碱药、茶碱类、β2肾上腺素受体激动剂等。
2）控制或预防哮喘发作：此类药物主要**哮喘的气道炎症，糖皮质激素、lt调节剂、其他药物如酮替芬等。
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