痔(混合痔、内痔、外痔)的诊疗规范。
肛肠科常见病。
痔是指肛垫病理性肥大、移位、齿线远侧皮下的直肠下静脉丛发生病理性扩张或血栓形成。在肛肠疾病中,痔是最常见的,任何年龄都可发病,随着年龄的增长,发病率增高。本病以便血、痔核脱落、**不适为临床特点,属中医学中“痔”的范畴。
一、诊断。一)诊断依据:
1、症状 (1)间歇性便血:排便时滴血、射血,量多,色鲜红,也可表现为手纸染血。(2)脱垂:
便后痔核脱出肛外,初期可自行回复,后期需用手托回或卧床休息才可复位,严重者下蹲、步行、咳嗽时都可脱出。(3)**不适:可有**坠胀、瘙痒、潮湿或异物感。
(4)**疼痛:有**水肿或血栓形成者,可出现**疼痛。
2、体征 (1)**视诊:需采用卧位和蹲位两种体位检查,肛缘可见皮赘或半圆形隆起或痔核脱出。(2)直肠指检:
对痔的诊断意义不大,但可了解直肠内有无其他病变,如直肠癌、直肠息肉等。(3)**镜检查:可见齿线上方粘膜隆起,大小不等,表面充血糜烂或呈灰白增厚。
二、痔的分类根据痔的所在部位不同分为三类。
1、内痔位于齿线上方,表面为直肠粘膜所覆盖,常见于左侧、右前和右后位。可分为四期。一期内痔:
以便血为主,无痔核脱出。二期内痔:排便时痔核脱出肛外,便后可自行回纳。
三期内痔:痔核脱出肛外需用手辅助才能回纳。四期内痔:
痔核长期在**外,不能还纳或还纳后又立即脱出。
2、外痔位于齿线下方,表面为肛管**所覆盖,可分三种。结缔组织外痔:肛缘皮赘突起。
静脉曲张性外痔:腹压增高时,肛缘皮下静脉丛扩张淤血。血栓性外痔:
肛缘皮下有血栓形成。
3、混合痔齿线上下方内、外痔连成一个整体。
三、中医证侯分类。
1)风伤肠络。
证侯:便血色鲜红,滴出或喷射状,量较多,**瘙痒,口燥咽干,舌质红,苔薄白或薄黄,脉浮数。
2)湿热下注。
证侯:便血色鲜红,痔核脱出**外或肿痛糜烂,有渗液,**灼热、潮湿,或伴大便粘滞不爽,舌质红,苔黄腻,脉滑数。
3)气滞血瘀。
证侯:内痔脱出嵌顿,表面紫暗糜烂,疼痛剧烈,**紧缩,大便密结、小便不通,舌质紫暗或有瘀斑,苔白或黄,脉涩或弦。
4)脾虚下陷。
证侯:痔核脱出,不能回纳,**坠胀,气短神疲,面色无华,排便乏力,纳呆,舌质淡,苔白,脉细弱。
四、鉴别诊断。
1、以出血为主要表现的痔病应与钩肠痔、锁肛痔、悬珠痔相鉴别。
钩肠痔便血色鲜红,多为粪便表面、手纸带血,也可表现为少量滴血,伴**灼热疼痛或典型的周期性疼痛,肛管前后方可见丛行溃疡或裂痔。
锁肛痔大便带血及粘液,色暗红,排便次数及性状改变。直肠指检可触及表面不平,质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花样,表面糜烂,质脆,触之易出血。病理学检查多为腺癌。
悬珠痔便血多为粪便表面带血或粘液,一般无滴血或射血。直肠指检可扪及带蒂、质地柔软肿物,活动度大。病理学检查多为腺瘤。
2、以脱垂为主要表现的痔病应与脱肛相鉴别。
脱肛脱出物呈环状,色淡红,表面光滑,一般不出血。
五、常见并发症。
包括贫血、嵌顿性内痔等。
二、**。一) 一般**。
保持大便通畅,增加纤维素性食物,多饮水避免劳累,保证充足的睡眠。
二) 中医**。
1、分证论治。
风伤肠络证。
治法:清热凉血疏风。
代表方剂:凉血地黄汤、槐花散、槐角丸。
常用药物:槐花、地榆、侧柏叶、茜草根、生地黄、黄芩、防风、牡丹皮、枳壳、泽泻。
湿热下注。治法:清热渗湿止血。
代表方剂:止痛如神汤、脏连丸合萆薢渗湿汤、龙胆泻肝汤。
常用药物:黄芩、龙胆草、火炭母、车前子、泽泻、槐花、地榆、生地黄、牡丹皮、甘草。
气滞血瘀。治法:活血祛瘀、行气止痛。
代表方剂:血府逐淤汤、红花桃仁汤。
常用药物:赤芍、三。
七、桃仁、牛膝、延胡索、柴胡、香附、枳壳、黄柏、甘草。
脾虚气陷。治法:补气升陷。
代表方剂:补中益气汤。
常用药物:黄芪、党参、升麻、柴胡、白术、茯苓、甘草等。
中成药。1)痔炎消冲剂每日3次,每次1包,冲服,适用于湿热下注证或风伤肠络证。
2)补中益气丸每日3次,每次10克,内服,适用于脾虚气陷证。
其他**。1)熏洗法:常用方剂:苦参汤,用药液适量先熏**,待药液温度适中后,再坐浴泡患处,每日1~2次,每次15分钟。
2)外敷法:痔瘘消炎膏,马应龙麝香痔疮膏。用药膏或药散直接敷布患处,每日1~2次。
3)塞药法:马应龙麝香痔疮栓纳入肛内,每日1~2次。
三)手术**。
1、手术指征。
症状反**作,经非手术**无效,以影响正常工作和生活者。
2、术前处理。
1)术前检查血、尿常规,凝血四项、两对半、梅毒、艾滋病、丙肝、空腹血糖、肝功能、心电图、胸部x线透视或**。
2)普鲁卡因皮试。
3)术前2小时用温等渗盐水500~1000ml灌肠。
(4)肛周**剃毛,清洁**。
5)必要时于术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。
3、体位。侧卧位或截石位。
4、麻醉。可选择局部浸润麻醉、骶管麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。
5、手术方式。
内痔:可选择内痔结扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。
外痔:多采用剥扎术。
混合痔:可选择外切内扎术、吻合器痔上粘膜环切术、低温等离子消融术。
6、术后处理。
1)术后每日或每次大便后用苦参洗剂熏洗坐浴。
2)每日中药换药1至2次。
7、术后并发症的处理。
1)**疼痛可选用曲马多片100mg口服或局部用湿润烧伤膏。
2)尿潴留术后超过8小时未解小便,可拔除肛管直肠内填塞的敷料,以解除对尿道的压迫,但要注意观察有无创面出血。可利用自来水流水声刺激,产生条件反射,帮助排尿。用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉挛。
针灸选中极、关元、气海、足三里刺激或艾灸。经使用以上方法无效,膀胱已充盈或术后超过12小时仍未排尿,尿潴留症状明显者,可导尿。
3)排便障碍。
药物**:可选用软化大便药物或轻泻剂,如麻润肠丸,一清胶囊等。灌肠**:可用生理盐水500ml或开塞露2~3只灌肠。必要时用手法挖出嵌塞在直肠内德粪块。
4)肛缘水肿。
用中药清肛消痔洗剂熏洗,痔疮消炎膏外敷。
5)**狭窄。
轻度狭窄可用食指扩肛直至痊愈;对食指扩肛无效的重度狭窄者,需手术**。
四)、护理:辩证施护。
1)实证:风伤肠络、湿热下注、气滞血瘀型。
病室室温宜偏凉,宜卧床休息,避免劳倦。饮食以清淡易消化食品为主,避免辛辣刺激性食品,口服中药宜偏凉。
2)虚证:脾虚气陷。
病室宜保温,空气宜流通,保持乐观向上情趣,饮食予以甘温补气食品。
五)、难点分析。
1、环状内痔、混合痔。
由于各痔核间分界不显,在结扎时两痔核间必须保留粘膜至少1.0厘米,各痔核在不同一水平,以免术后**狭窄。
2、环状外痔切除时,不能将肛缘所有**切掉,这样创面较大不利于愈合,且容易**狭窄,解决办法是在切除外痔时,将明显痔核切掉形成v字形切口,两痔核间保留正常**1.0厘米。再将痔核**沿肛缘弧形剪开,剔除皮下静脉丛,切除多余**,将创缘用“0”号丝线对边缝合,7天拆线。
三、疗效标准。
1、**:手术结扎线脱落,患者无发热,创面无渗处,无水肿,**无狭窄,**功能正常。
2、好**便后无肿物外突、疼痛,无便后出血。
3、未愈:便后肿物嵌钝**,疼痛,时有便后出血。
单病种控制指标力争达到以下标准:
出入院诊断符合率:100%
手术前后诊断符合率:100%
临床与病理诊断符合率:100%
**率:99%
好转率:1%
未愈率:0死亡率:0
中医**率:95%
抗生素使用率:50%
肛裂的诊疗方案。
肛裂是指肛管的**全层裂开,并形成溃疡的炎症性疾病。肛裂常是一个裂口,绝大多数发生在肛管后正中线上,其次是前正中线(女性多见),侧方极少见。肛裂是一种常见的肛管疾病,在**部疾患中,其发病率仅次于痔疮,也是青年人产生肛管处剧痛的常见原因。
其特点**周期性疼痛,出血,便秘。古代中医学将肛裂归属于“痔”的范畴,在中医经典文献中无肛裂病名之记载,《外科大成》记载:“钩肠痔,**内外有痔,折缝破烂,便如羊粪,粪后出血,秽臭大痛者…….
扼要地说明了肛裂的主要特征。现代中医称为“裂肛”
一、**病机。
本病是因饮食不节而致热结肠,或素体阴虚等,使肠道津液亏乏而大便秘结;又排便时努挣,而裂伤**,发为本病。习惯性便秘者,裂口长期受硬便的刺激而感染,并导致裂口周期组织的炎症性病变。
二、诊断。一)诊断依据。
1、症状。1)疼痛特点为疼痛发生与排便有直接关系,可放射至骶尾部,大便干结时又甚,典型疼痛者,便时痛轻,便后痛重,先轻后重,中有间歇,呈一特殊的疼痛周期。
2)出血出血时有时无,一般出血量不多,表现为手纸带血或便后滴血,出血颜色鲜红。
3)瘙痒由于肛裂溃疡的分泌物或因肛裂所并发的肛窦炎、肛乳头炎等所产生的分泌物刺激所致。
4)便秘便秘既是肛裂的**之一,肛裂反过来又可引起便秘,因排便时肛裂剧烈疼痛,患者常产生惧便心理,从而人为地控制排便,致使大便在直肠内停留时间过长,水份吸收过多而更加干燥,排便愈困难,从而形成恶性循环。
2、体征。视诊可见肛管移行区**有一梭形溃疡,陈旧性肛裂溃疡面颜色灰白,底深、边缘增厚明显,下端可形成裂痔,与溃疡上端肥大的肛乳头合称肛裂三联征,指诊可发现**紧缩。
3、肛裂分期。
肛裂分期有多种,但临床上以下述较为实用。
1)早期肛裂(新鲜肛裂) 在肛管上皮有梭形溃疡,创面较浅,边缘整齐而有弹性,基底新鲜,无明显瘢痕,容易愈合。
2)陈旧性肛裂由于括约肌经常保持收缩状态,溃疡面合并感染,创面引流不畅,致溃疡边缘变硬变厚,周围组织发炎、充血、水肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻,引起水肿及结缔组织增生。常合并肛乳头肥大、赘皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘘等病理改变。
二)中医证侯分类。
结合临床,本病分为为血热肠燥、阴虚津亏、气滞血瘀等证型。
三)鉴别诊断。
1、锁肛痔。
溃疡凹凸不平,形状不规则,边缘隆起坚硬,周围有炎症浸润,持续疼痛,有特殊臭味,如肿瘤侵及括约肌,可见**松弛或失禁现象,病理检查多可确诊。
2、****皲裂。
可发生在肛管任何部位,其裂口表浅,仅见于皮下,常可见数处裂口同时存在,疼痛轻,出血少,无溃疡、裂痔、肛乳头肥大等并发症,瘙痒症状明显。
外科常见病病种诊疗方案 参考
外科常见病蒙医诊疗方案。2013年 2016 肠痈 阑尾炎 蒙医诊疗方案。阑尾炎是外科常见病,居各种急腹症的首位。转移性右下腹痛及阑尾点压痛 反跳痛为其常见临床表现,但是急性阑尾炎的病情变化多端。其临床表现为持续伴阵发性加剧的右下腹痛,恶心呕吐,多数病人白细胞和嗜中性白细胞计数增高。而右下腹阑尾区 ...
胃病科常见病诊疗方案
胃病专科常见病中医诊疗方案。胃病专科常见病中医诊疗方案目录。1.胃脘痛。2.胃痞。3.吐酸。4.胃疡。5.鼓胀。6.便血。一 胃脘痛 慢性胃炎 中医诊疗方案。一 概述 慢性胃炎是胃黏膜的慢性炎性病变,分非萎缩性胃炎 慢性萎缩性胃炎。临床可见胃脘胀满或胀痛,嗳气,嘈杂,纳少,消瘦等。该病缺乏特异性症状...
针灸科常见病及优势病种的诊疗方案
项痹病中医诊疗方案 2010年 一 中西医病名。中医病名 项痹病 tcd编码 bgs000 西医病名 颈椎病 icd 10编码 m47.221 二 诊断。一 疾病诊断。参照2009年中国 医学会颈椎病专业委员会 颈椎病诊治与 指南 1.有慢性劳损或外伤史,或有颈椎先天畸型,颈椎退行性变。2.多发于4...