一、病案质量。
一）存在问题。
2023年检查运行病历14951本，抽查终末病历2312本，丙级病历共17本（终末病历检查中丙级病历共6本，运行病历中存在单项否决项病历共11本），扣分合计496.3分。
整体病历质量较前有所好转，科室间会诊较前规范，手术相关的各项讨论、记录、告知等仍需加强，突出问题仍是复制粘贴严重、前后矛盾，其他问题还包括：首页填写不规范，过敏史、性别、年龄与首程及入院记录等内容不符合等；病程记录、**查房不规范，记录内容过于简单、空泛，缺乏必要的指导性内容，记录时限把握不严，记录内容如同流水账，对异常检验检查结果照搬照抄，缺少必要的分析、判断，对病情变化和处置方案记录不及时；诊断依据不充分，鉴别诊断单。
一、不规范、模式化，辅助检查分析不全、缺乏描述病情的转归，以及对诊疗方案调整的说明等；手术科室的术前讨论记录**医师的发言内容无内涵，有的术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录；抢救、疑难等各种讨论记录，缺少上级医师对于病情的分析指导意见，上级医师审核把关不严；知情告知不规范，缺少疾病相关内容的告知，如**方案、手术方式、病情变化等内容告知欠缺。
二）原因分析。
电子病历系统未实现结构化电子病历，复制粘贴无法限制，加之患者较多，工作较繁重，忽略了病历质量；科室各级医师没有认真履行相关监管与指导责任，科室主任、副主任、高年资医生忙于应对患者及做手术，无暇顾及病历书写，而由下级医师（主要是住院医师）完成病历书写，因未履行对下级医师的指导，且对病历的环节质量疏于把关，同时，科室质控员未认真开展病历质控工作，致使病历书写质量不过关，到了终末病历仍然出现低级错误；部分医师基本功不扎实，在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，致病程记录不能如实反映病情，造成病历书写细节上显得空洞，缺乏真实性；部分人员对患者的日常检查不到位，或只是听取患者的口述，没有将各项辅助检查和临床紧密结合，进行综合分析、判断，而是以粘贴复制的方法，形成雷同的病程记录及病历；科室主任对病历不够重视，导致问题重**生；医生医**律法规意识淡薄，认为病历书写不重要，殊不知在医疗争议和纠纷发生后，病历是保护自己和证明诊疗行为是否存在过错的法律证据；我院医务人员紧缺，人才引进较多，流动性较大，每年新引进人员病历书写经质控督导规范后，下一年度新进人员仍需规范，加之科室上级医师对下级医师临床带教与指导工作开展不畅，病历质量问题呈现周期性与反复性。
三）解决对策。
优化电子病历信息系统，减轻医生工作量，通过系统的规范设置，避免前后矛盾、男女不符等低级错误的发生；继续加强对病历书写基本规范与医**律法规的培训，特别是新招聘人员的培训；认真开展质量督导检查工作，提高科室主任对病历重视程度，督促其履行各级医师相关职责。
二、核心制度落实。
一）首诊负责制。
1.存在问题：
表现在首诊医师不能认真负责的进行诊治： 对患者所提问题解答简单，不耐心； 不能处理的问题不及时请示上级医师意见； 不是本专科的疾病不能认真、及时的向患者及家属解释； 本专科不能处理的问题不及时请有关科室会诊，不及时转科**等。
2.原因分析。
个别医生服务意识欠缺；对非本专业疾病患者抱着事不关已的态度处理，极易让患者产生不满情绪，发生医疗纠纷；部分低年资医师虽然理论基础较好，但缺乏一定的临床经验，处理问题不周全。
3.解决对策。
加强对医务人员思想教育培训，端正服务态度；加强临床带教、外出进修或邀请专家讲课等形式，使低年资医生在实践中不断掌握新知识、新技术，进一步提高自身业务水平。
二）**医师查房制度。
1.存在问题。
科室**医师查房有时流于形式，内容简单；对住院病人的病史、病情、**情况不能进行深入、全面的分析，反映不出上级医师的水平，缺少实质内涵，且有的内容雷同；上级医师对查房记录的审签不及时、不规范；个别病历缺少或反应不出**医师查房；科室主任对本科室患者诊疗信息不能全面掌握，主任查房未达到全覆盖。
2.原因分析。
科室主任对查房质量思想重视程度不够，科室不团结，不是自己的患者不进行查房，认为查房时受到患者主管医生的反感；低年资医生查房不认真，准备不充分，汇报患者诊疗信息不全面，查房内容记录不完整；医师基础理论知识薄弱，无法深入分析。
3.解决对策。
进一步明确各级医师职责分工，提高思想认识，逐级负责，层层把关；加强科室管理，规范医师查房行为，增加工作责任心，要求查房时汇报医师准备充分，低年资住院医师和进修实习医生均要详细记录查房的分析内容。
三）会诊制度。
1.存在问题。
科室间会诊存在**会诊现象，时间外会诊人员资质偏低，会诊记录不规范，会诊意见无实质性**意见。
2.原因分析。
科室人才梯队建设不符合诊疗需求，值班人员多数为住院医师；上级医师未履行带教与指导职责；低年资医师缺乏临床经验，加之上级医师未主动指导，自己盲目进行诊疗。
3.解决对策。
积极扩大人才引进，完善科室梯队建设；加强医师各相关专业的自身学习，提高理论水平，在实践中多积累临床经验；要求工作时间内会诊派主治医师以上职称人员参加，时间外急会诊由二线医师负责，随时指导值班住院医师，以提高会诊质量。
四）医师值班、交**制度。
1.存在问题。
科室早会交**不规范，记录本内容简单，重点不突出；医生值班安排不合理，个别科室存在值班医生做手术，科室无医生值班现象。
2.原因分析。
没有形成良好的交**习惯，值班人员也没有把交**记录做为值班时观察、处置患者的依据；科室管理欠佳，缺乏安全意识。
3.解决对策。
参与科室早会**，对**记录质控检查，重点检查新入院患者、病情危重患者、病情变化患者、手术患者的交**记录；进一步规范人员值班与手术安排，杜绝医生手术病房无人员值班现象，遇急诊手术及时请二线班人员来院值班，科室需要制作本科室突发情况下人员替代方案与抢救预案，。
五）术前病例讨论、死亡病例讨论与疑难、危重病历讨论制度。
1.存在问题。
讨论记录只为应付质控检查，未开展实际讨论，讨论无实质内容，讨论记录不规范等；缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的方案；病情介绍没重点，重要的检查检验结果无分析，不能深入分析死亡原因；讨论参加人员不全，发言内容无分析；个别患者因未进行术前讨论、疑难病例讨论导致**效果不佳，极易发生医疗纠纷。
2.原因分析。
主要为医生工作不主动，责任心不强，没有将核心制度积极落实，科室主任没能严格把关；科室医生理论水平有待提高，对专业知识掌握不熟悉，不能发表讨论意见。
3.解决对策。
实地参与科室各项讨论会议，指导科室真实开展各项讨论，提高讨论记录的真实性与质量内涵；讨论前做好相关资料的查询、搜集工作；认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为以后的抢救积累经验。
六）危重患者抢救制度。
1.存在问题。
危重患者的抢救记录流于形式，内容空洞；抢救医嘱下达不规范，病程记录不及时。
2.原因分析。
因危重患者病例少，个别医生对抢救过程不熟悉，真正有患者发生紧急状况需要抢救时，无法正确处置，病历书写不及时、不全面。
3.解决对策。
认真组织医师开展科内学习，掌握抢救制度的内容，学习本科室危重症病人的抢救流程，协调全科人员工作中的协作；开展病历书写基本规范的培训学习。
三、不良事件管理。
一）存在问题。
2023年我院各科室上报医疗安全不良事件33例。其中，并发症及意外伤害4例，医护安全事件2例，医疗沟通事件3例，方法（技术）错误事件1例，基础护理事件2例，药物事件1例，医疗技术检查事件3例，医疗处置事件5例，导管操作事件1例，设备器械使用事件1例，输血事件1例，误诊事件1例，其他不良事件8例。发生的医疗纠纷中，仅1例上报了不良事件，其他医疗纠纷均未上报不良事件，上报的不良事件质量不高。
二）原因分析。
科室工作繁忙、怕麻烦；各科室对不良事件上报存在顾虑，认为家丑不可外扬，上报不良事件会影响自己的名誉和工作，因此，多采用回避态度及措施来处理不良事件，有的认为没有造成严重后果的不良事件不必上报，一些上升到医疗纠纷的不良事件上报后会受到医院的相应处罚；也有的科室为了绩效考核加分，上报的均是无关痛痒的不良事件，未将真正存在医疗安全隐患的事件及时上报；对不良事件报告制度不知晓，不了解相关上报流程。
三）解决对策。
优化上报流程，减轻医务人员工作负担；完善不良事件上报免责奖励机制，增大不良事件上报绩效考核奖励；及时反馈改进措施，减少医疗差错与事故发生；对全院医务人员培训医疗安全（不良）事件报告制度，人人知晓上报免责，打消上报顾虑。
四、医疗纠纷。
一）存在问题。
2023年，新发生医疗纠纷13起，既往医疗纠纷7起，全年赔偿575807元。20起医疗纠纷中，医方原因17起，沟通、告知不充分5起，手术操作原因引起损伤、未**7起，诊查不仔细、未及时发现病情变化4起，耗材使用不合理1起。
二）原因分析。
医师缺乏沟通技巧与人文方面关怀，未真正站在患者角度考虑问题，同级别医院的医疗技术水平基本差不多，服务水平的高低就会成为病人选择医院的首要条件，而服务的好坏首先会体现在医务人员的语言技巧上，很大程度上一句话可以防止一个医疗纠纷的发生；个别医师诊疗业务水平有待提高，诊疗步骤与操作不规范、不细致；未切实开展疑难、危重病例讨论与术前讨论，未能预见可能发生的情况及处置方案；医生责任心不强，对疾病的诊疗原则与标准把握不严格，延误患者**，甚至发生误诊、误治。
三）解决对策。
组织医疗人文方面的培训，强化医务人员的人文关怀意识，强调说话技巧、多做换位思考、多给病人一些体贴的话语；加强科室专科学习，同时通过学术会议、进修培训等方式，不断更新医学知识，掌握新方法、新技术，熟练掌握疾病诊疗步骤与操作规范，减少手术副损伤，规范各疾病的诊疗。
五、临床路径。
一）存在问题。
2023年出院患者18754人，符合路径患者7137例，进入临床路径管理5730例，路径完成4735例，临床路径患者占出院患者比例为30.55%，入组率80.29%，入组完成率82.
64%。临床路径管理患者占出院患者比例较低，未达到70%的指标要求；变异项目较多，变异率高；
二）原因分析。
临床路径病种数量未覆盖常见病种；个别科室主观开展此项工作的积极性较差，依从性较低，寻找客观原因少开展临床路径病种；各科室存在跨科室收治现象，不是本科室疾病在本科室开展诊疗；回避诊断，避免进入临床路径管理，诊疗方案未按第一诊断的疾病执行；变异率较高，变异不记录变异原因及分析；科室对临床路径管理流程不熟悉，个别人员操作电子信息系统不熟练，使工作开展受阻。
2023年医务科述职报告
述职报告。2013年是我院进一步强化管理 持续改进的一年，是我院全力创甲迎评的一年。一年里，在院领导的关怀和同志们的支持下，医务科积极改进管理模式，努力提高医疗质量，个人素质 工作能力和业务水平等各方面都有了较大的提高。今天向领导和同志们述职如下 一 主要工作完成情况。1 完善医疗管理组织，构建流畅...
2023年医务科总结
2015年医务科工作重点总结。2015年医务科工作总结围绕以提高医疗质量和疗效 保证医疗安全 主要从以下三方面做起 一 主要工作完成情况 二 存在问题分析。三 整改措施的落实。一 主要工作完成情况 一 提高医疗质量，保障医疗安全。1 严格贯彻医 律法规制度及操作规程。强化医疗的十四项核心制度执行，不...
2023年医务科总结
2015年医务科工作总结。一 2015年度医务科按计划完成的工作如下 1 完成了对全员核心制度的培训与考核。加强了医护人员在日常诊疗常规活动中的依法依规执行力。2 严格按照我院医疗质量考核方案，每月对全院运行的医疗质量进行持续跟踪抽样检查，并将考核结果上报质控办，通过与绩效挂钩来促进医疗质量的持续改...