2023年一季度

2023年一季度医院感染质控工作反馈。

本季度院感科定期或不定期对各科室感染管理质量控制工作进行了6次督导检查，在大家的共同努力和领导的重视下，我院的感染控制管理工作有了很大的改观，大家消毒隔离、无菌操作、手卫生等在工作中的重要性在思想上已然接受，并且逐步地自觉遵守。本季度未发生医院感染流行及暴发事件。现将检查情况通报如下：

1. 好的方面： ①严格遵守无菌操作原则。

大部分科室无菌物品存放规范，摆放有序，无过期失效物品，启用的无菌物品都注明启用时间；****配药时铺好无菌盘，医护**换药时着装规范；②严格执行消毒隔离制度。各科室紫外线灯管清洁明亮，消毒液按时更换有记录可查；大部分科室的感控登记本无漏项缺项现象；输液输氧雾化等用物都按要求及时浸泡消毒处理，压脉带基本上做到了一人一根；③医疗废物分类收集处置日趋规范，无乱放乱扔及私自买卖情况发生；④抗菌药物的使用较以前有了很大的改观，多种或者是同类抗菌药物联用现象明显改善。

2. 存在问题：

1）新进人员感染控制意识不强，对科内消毒隔离制度、消毒基本知识和手卫生知识未掌握。

2）个别医护人员仍存在忽视诊疗操作与医院感染的关系：①个别科室对使用灭菌物品的启止时间记录，如棉签、络合碘、84消毒液仍有漏启止时间现象；②个别医务人员为病人换药或进行侵入性操作时未严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度；③个别科室存在放置医疗废物时有散落容器周围现象；④手卫生依从性低，大多数医务人员临床工作中不执行手卫生指证要求和按手卫生规范流程洗手。

3）临床工作中存在有忽视工作痕迹记录的情况：①个别**对科室空气、物品等进行了清洁、消毒或灭菌之后未记录；②个别医师使用抗菌药物经验**用药后未对可能致病菌进行分析记录，对超时间预防性使用抗菌药物也无分析依据。

4）抗菌药物使用前药敏送检率低，多重耐药菌的监测尚未开展起来。

3.整改措施：

1）继续加强院内和科内的感控培训，采取有针对性的学习，特别是新进人员的培训，提高全体医护人员对感染控制的整体认识。

2）各级医务人员要加强职业安全防范意识，注重工作痕迹记录，做好自我保护。

3）医院感染管理科及科室监控小组继续加强对各科医院感染管理工作的督查及指导，贯彻落实消毒隔离制度、无菌技术操作原则、手卫生规范、医疗废物管理制度及抗菌药物管理办法，通过考核奖惩确保各项核心制度在临床中的执行。

一季度科室院感质量考核成绩汇总表。

参照医院感染质量控制评分标准分值：100分）

2023年第一季度各科医院感染发生情况统计。

院内感染监测情况分析。

本季度全院共计出院病人1236人次，发现院内感染7人次，上呼吸道感染4例，下呼吸道感染2例，胃肠道感染1例，院内感染发病率为0.57%。本季度院感病例由各科经治医师上报6例，院感科查阅在架病例，发现漏报院感病例1例，漏报率为16.

7%，具体情况见表。

以上资料表明，呼吸道感染仍居第一，主要集中在内科老年慢性病患者和外科老年手术患者，可能与老年慢性病患者多有营养不良、抵抗力下降，易发生感染，且冬季天气寒冷、初春季节环境湿冷，气候多变温差大，以及科室病房紧张、病人多、病室空气污染或手卫生不到位等有关。**要指导病人注意防寒保暖，适时添减衣服。要保持病室空气新鲜，每天要定时通风换气2-3次，每次至少30分钟，定期进行病室空气消毒。

同类病人尽量安放同一病室。鼓励病人多饮水，注意膳食搭配，加强营养，提高机体免疫力。加强医护人员手卫生的培训，提高依从性，严格遵循手卫生规范。

正确合理使用抗菌药物，尽量根据药敏结果合理使用抗菌药物。各临床科室应认真学习《医院感染诊断标准》，发生医院感染24小时内进行报告，做到不迟报、不漏报、不瞒报。

2017第一季度各科室抗菌药物使用率。

全院抗菌药物总比例：59.2%

2023年一季度医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果统计表。

环境物品总检数合格例数合格率％

空气培养 5050100%

物体表面 1010100%

医务人员手 10460%

消毒物品 88100%

灭菌物品 1111100%

消毒剂1313100%

灭菌剂55100%

合计1077396.3%

2023年1-3月医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测超标项目。

分析：2023年第一季度全院共完成环境卫生监测检查107例次，合格103例次，总体合格率为96.3%。

本季度各科室的空气、物表及使用中的灭菌物品、消毒剂和灭菌剂监测情况很好，全部合格。不合格的样本主要集中表现在部分科室医师的手，可能与未按规范七步洗手、洗手太快、未使用洗手液和使用洗手液量不足或工作中洗手频率低有关。建议各科室负责人针对科室监测结果进行分析，追溯原因对症处理，督促医务人员严格遵守操作规程；严格遵守手卫生规范，日常工作中一定要执行七步洗手，严格按要求洗手，保证洗手效果，重新采样监测，直至监测结果合格，最大限度降低医院感染发生的风险。

感控学习园地。

被动物咬伤后，哪些情况需要注射疫苗？该做哪些应急处理？

注射狂犬疫苗本不属于我们临床医生的事儿，应该属于疾控中心的！但是我们临床经常碰到动物抓伤、咬伤的病人，我们需要帮他们处理伤口，给他们注射狂犬疫苗的建议。所以，我们就谈谈这几个问题。

一、哪些情况需要注射狂犬疫苗？

可分为两种：一为咬伤后预防，二为无咬伤预防。

1.咬伤后(暴露后)预防。

任何可疑接触狂犬病毒，如被动物(包括貌似健康动物)咬伤、抓伤(即使很轻的抓伤)，**或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。（**黏膜被动物舔过，也算i级暴露）

2.无咬伤(暴露前)预防。

在疫区有咬伤的高度危险或有接触病毒机会的工作人员，如疫区兽医、动物饲养管理人员、畜牧人员、屠宰人员、狂犬病毒实验人员、疫苗制造人员、狂犬病人的医护人员、岩洞工作人员，以及与其他哺乳动物接触频繁人员及严重疫区儿童、邮递员、去疫区旅游者，均应用狂犬病疫苗进行预防接种。

二、动物咬伤后，伤口怎么处理？

伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理，对于预防狂犬病发生具有重要意义。首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。因此，彻底冲洗伤口和消毒可大大降低暴露者感染的风险。

无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：

1.彻底冲洗。

用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。具体操作为：

1）首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口；

2）用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；

3）重复第（1）、（2）步至少15分钟；

4）用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；

较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底；

20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。无法配制时也可用普通肥皂直接清洗伤口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。

2.消毒处理。

彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。

如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理。

如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给予局部麻醉。

3.冲洗和消毒后伤口处理。

1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。

2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。

伤口较大时为避免继发感染，可用透气性敷料覆盖创面。如果必需，缝合也应是松散和稀疏的，以便于继续引流。

如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除。若缝合前未浸润注射被动免疫制剂，仍应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。

3）伤口较深、污染严重者应酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。

4.特殊部位的伤口处理。

1）眼部。眼部周围**的伤口处理同其他部位，无特殊要求，处理时注意保护眼睛，不能污染眼内，尤其是用流水冲洗时避免液体流入眼内。波及眼内伤口处理时要求用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒剂。

2023年一季度

2023年一季度一季度内部审核报告

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