解放军总医院第一附属医院孟晓落。
写在课前的话。
眩晕是一个症状，其**涉及到多学科、多领域的疾病，包括神经科、耳鼻喉科、骨科以及内科多科室。所以眩晕的**诊断长期以来困扰着临床医生，诊断、**缺乏规范化。
眩晕症目前越来越多见，尤其成为老年人群中的常见病。由于诊断**的不规范，这种现象已经引起国内专家的高度重视。
在神经内科、耳鼻喉科、骨科等国内知名专家的主持讨论下，经过查阅大量的国外文献，国内专家对眩晕的诊治已经达成了共识，并于 2010 年 5 月将共识发表在中华神经科杂志上。
一、专家共识解读。
一）眩晕的概念和**分类
1. 眩晕的概念
眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉。
头晕是指自身不稳定感。头昏是指头脑不清晰感。
眩晕和头晕，发病机制不同，但可以是同一种病的不同阶段表现。头昏和眩晕的概念是完全不同的。
2. **分类
眩晕分为周围性眩晕和中枢性眩晕，在临床上周围性眩晕更为常见。
周围性约占眩晕的 30%-50% ，中枢性眩晕约占 20%-30% ，精神疾病占 15%-50% ，全身性疾病相关性的头晕占 5%-30% 左右，还有 5%-25% 眩晕原因不明。
儿童的眩晕，中枢性眩晕多于周围性的，约占 19%-49% ，与**不同。
儿童的眩晕哪种类型多见（）
窗体顶端。a. 周围性眩晕。
b. 精神疾病性眩晕。
c. 中枢性的眩晕。
d. 不明原因的眩晕。
窗体底端。正确答案：c
解析：儿童的眩晕，中枢性的眩晕多于周围性的，约占19%-49%。
二）常见眩晕的**及诊疗建议
1. 中枢性眩晕
中枢性眩晕的位置常在小脑、脑干神经核以及核上性的病变所造成的眩晕称为中枢性眩晕。
2. 周围性眩晕
在脑干神经核以下的病变，多系耳部病变所引起的，是周围性眩晕。
3. 精神疾患和其他全身疾病，引起的常是头晕的感觉。
4. 原因不明性眩晕。经详细追问病史、查体以及各项辅助检查，仍然不能明确**的叫原因不明性眩晕， 约有 15%-25% 。
三）中枢性眩晕的相关疾病
专家共识中，对中枢性眩晕的相关疾病，都做了总结。中枢性眩晕的发病特点，是多伴有神经系统的损害症状和体征。
1. 与脑血管有关的眩晕
常常是因为后循环，椎动脉或基底动脉供血供血不足，或者是 tia 的发作造成眩晕。此外，血管病造成锁骨下动脉盗血综合征，或者由于供血不足的原因，造成小脑或者是脑干的梗死。此外，血管病造成的小脑或脑干出血，也与脑血管有关。
2. 肿瘤占位性病变
发生在小脑或脑干的肿瘤、桥小脑角的肿瘤，常常引发眩晕。
3. 小脑或脑干感染性疾病
在小脑或脑干有感染时，会有眩晕的发作。
4. 多发性硬化
多发性硬化是中枢神经系统脱髓鞘病理的一种，如果病变部位发生在脑干或小脑，会发生眩晕。
5. 颅颈交界处的畸形
颅颈交界处的畸形，在疾病发展到一定阶段时，会有眩晕的发作。或者头颈处于某一位置的时候，会诱发眩晕。
从以上不难看出，中枢神经系统的疾病，如果发生在脑干和小脑，常常会伴发眩晕。
6. 药物源性的眩晕
有些药物的***可以引发眩晕，此外还有酒精中毒等。
7. 其它少见性**
包括偏头痛性的眩晕，这种眩晕一定要同时伴有偏头痛。还有癫痫性的眩晕，其特点是反**作性的眩晕，但是脑电图常常会有痫性放电。
8. 颈性眩晕，和颈部的疾病有关的眩晕。
9. 外伤后的眩晕。
外伤后的眩晕损伤部位在头部，或者是头面部。事实上，与内耳的受损有关，其实属于周围性眩晕的一种。
四）周围性眩晕相关的疾病
周围性眩晕绝大多数都由内耳疾病引起的，可伴有眼球震颤和耳鸣耳聋，但是不伴有神经系统受损的症状和体征。
1. 无听力障碍的周围性眩晕
**有上半规管裂综合征、双侧前庭病变、家族性前庭病、变压性眩晕（压力变化造成的眩晕）、良性发作性位置性眩晕（和耳石的脱落有关），还有前庭神经炎。
2. 伴听力障碍的周围性眩晕
伴听力障碍的周围性眩晕，**有美尼尔氏病、迷路炎和少见的外淋巴漏、突发性的耳聋、前庭阵发症、耳硬化症和自身免疫性内耳病。
伴有听力或不伴有听力障碍的周围性的眩晕，其发病部位常常和内耳有关。
五）精神疾病及其他全身性疾病相关性头晕
注意这里提出的是头晕，不是眩晕。
1. 神经症
常常能够见到如焦虑症、抑郁症，还有躯体化形式障碍的病人常常伴有头晕。经常述说头晕晕乎乎，头重脚轻，感觉头脑不清晰。
2. 血液病比如白血病、贫血，经过活动以后会出现头晕、耳鸣、眼花，或者眼冒金星等。内分泌疾病，如甲减或甲亢，或者低血糖，都可以发生头晕。
心脏疾病，比如低血压，心脏疾病造成低血压、电解质紊乱，也可以发生头晕。眼部疾病：眼肌麻痹、眼球震挛、双眼视力显著不同，都可以引起头晕。
二、眩晕诊治中存在的问题
神经科大夫在眩晕诊断**中有很大的困惑，主要是**的诊断不清楚，**也不规范。
常见的诊断有脑供血不足、颈椎病等。
常见的**，主要输用一些活血化淤的药物，服用扩张脑血管类、止晕的药物。
专家共识里，提出以下几点：
1. 医生的理论知识不足。
2. 问诊不详细。
3. 因为眩晕涉及了多学科多领域，**繁杂多样的，诊断者的经验不足。比如作为神经科的大夫，不可能全面了解有关耳科的疾病、血液科的疾病、精神科等疾病。
4. 针对眩晕的辅助检查，尤其是周围性的眩晕，缺乏精良、准确、有效的检测设备。
三、专家共识中诊疗建议
一）诊断流程
眩晕诊疗流程见上图，首先要详细的追问病史。病史里包括眩晕持续的时间，伴随的症状都有哪些，有没有神经系统的症状。诱发因素和体位有没有关系，以及发作的频率，是单次发作、首次发作，还是**性的。
然后进行体格检查。如果该眩晕病人同时伴有神经系统的体征，则考虑是中枢性的眩晕。
再往下进入辅助检查，辅助检查根据临床的定位选择，可以采取影像学电生理和脑脊液的检查。通过这些检查，可以找到中枢神经系统疾病的**。
如果没有神经系统体征的，也要进入到辅助检查。必要的情况下，也包括影像学电生理和脑脊液。其他的包括听力、前庭功能的检查。
通过这些检查可以查出周围神经的内耳疾病的**，如根据病史可以选择诱发试验 abr ，内耳影像，血清生化，或免疫等检查。
经过这些检查，可以得出下面表里的一些**，这个流程是科学的。
二）眩晕的**
1. ****
根据**的不同，应该采取不同的**。如耳石脱落要给予耳石的复位法进行**，脑梗死要积极地进行脑血管病的**等，应该根据不同的**给予相应的**。
2. 对症**
如果眩晕发作时有强烈的自主神经症状，如面色苍白，出冷汗，上吐下泻时，应该卧床休息，必要时可以使用前庭抑制剂改善症状，前庭抑制剂包括抗组胺剂、抗胆碱能剂。此外还可以使用苯二氮卓类药物，止吐剂，进行积极的心理疏导，甚至可以使用抗焦虑的药物。
但是也有专家提出，前庭抑制剂不宜长期使用，因为长时间用药后，对于前庭功能的恢复有影响。
3. 其他药物的**
倍他司汀是组胺 h3 受体强拮抗剂，该药物在欧洲的一些试验里证明，对美尼尔氏病有很好的**效果。此外，钙离子拮抗剂、尼麦角林、加巴喷丁，这些药物对神经能起到稳定作用，可以减轻眩晕。巴氯芬、肾上腺素、苯丙胺，这些药有促进前庭代偿的作用。
下列对于眩晕的**中属于****的是（ ）
窗体顶端。a. **自主神经症状。
b. 耳石脱落给予耳石的复位法**。
c. 使用前庭抑制剂。
d. 使用抗焦虑的药物。
窗体底端。正确答案：b
解析：**自主神经症状、使用前庭抑制剂、使用抗焦虑的药物是对症**，故选b。
4. 手术**
如果药物**无效，持续性的重症周围性眩晕，应该就诊于耳科，做内耳手术**。
5. 前庭**训练
这是较新的**理念，主要针对前庭功能低下或者是功能丧失的，平衡障碍持续时间长，常规的药物**无效的患者。
经过前庭**训练，目的是通过训练达到重建视觉、本体觉和前庭传入信息的整合功能，建立平衡感。前庭**训练在国外有专门的机构，但是目前在国内，因为对眩晕刚刚开始重视，所以前庭**训练中心很少。
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