《美国国立综合癌症网络(nccn)肿瘤学临床实践指南》是由美国21家顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟制订的指南,自2023年起每年发表各类肿瘤的临床诊治规范。这些指南既是美国肿瘤领域临床决策的标准,也已成为全球肿瘤临床实践中应用最广泛的指南。nccn的指南更新很快,体现了学科的最新发展,均按类似决策树的路线图进行组织,便于临床医师方便快捷地找到正确的**路线。
本文主要解读2023年《nccn多发性骨髓瘤(mm)临床实践指南》(以下简称《指南》)。
2011版《指南》重要更新点初诊项目和临床表现中,血清游离轻链(flc)的检测被加入初诊项目而非之前的“在某些情况下检查”,增加荧光原位杂交(fish)1q21扩增检测。mm的诱导**及随访中,将冒烟型(无症状)“进展为症状性骨髓瘤”取代2010版《指南》的“进展为ⅱ期或更高级别的骨髓瘤。诱导**中,对移植候选者,诱导**方案新增硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松,而对非移植候选者新增推荐硼替佐米/地塞米松和美法仑/泼尼松/来那度胺(mpl)方案作为基础诱导方案,增加环磷酰胺/硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/来那度胺/地塞米松作为挽救**。
系统性轻链型淀粉样变性中增加硼替佐米/地塞米松和环磷酰胺/沙利度胺/地塞米松为初始**。此外,《指南》首次删除了瓦尔登斯特伦(waldenstrom)巨球蛋白血症的诊疗内容。
血清flc结合血清蛋白电泳(spep)和血清免疫固定电泳(sife)的检测提高了mm及相关浆细胞疾病诊断的敏感性。因此,这一检查现在作为《指南》的初诊项目之一。血清flc对浆细胞疾病具有预后**价值,包括单克隆意义未明免疫球蛋白增多症、冒烟型(无症状)骨髓瘤、活动性骨髓瘤、免疫球蛋白轻链淀粉样变性和孤立性浆细胞瘤。
淀粉样变、不分泌骨髓瘤也可以进行血清flc的定量检测。然而,flc的检查不能取代24小时尿蛋白电泳。此外,iwgm疗效评价标准中的严格意义完全缓解(scr)标准,还需要flc比率这一指标。
更多研究结果提示,硼替佐米联合**在mm诱导**中有优势,同时硼替佐米联合**也被新增为系统性轻链型淀粉样变性患者的初始**。
2011版《指南》主要内容。
初诊mm的诊断。
初诊mm的诊断依据患者病史、临床表现及实验室检查确定。在实验室指标中,除常规项目之外,如全血细胞计数和分类、血小板计数、bun/肌酐、电解质、ldh、ca2+/白蛋白、β2-微球蛋白、24小时尿总蛋白、血清免疫球蛋白定量分析、spep、sife、24小时尿总蛋白、蛋白电泳(upep)和免疫固定电泳(uife)、骨骼检查、单侧骨髓穿刺活检、骨髓免疫组化和(或)骨髓流式细胞术检查、细胞遗传学检查、fish[del13、del17、t(4;14)、t(11;14)、t(14;16)],2011版《指南》还在最初诊断时新增加了血清flc和fish1q21扩增项目。血清flc检测最初是《指南》在2023年建议mm随访/监测时应用的,从2023年开始建议初诊时某些情况下进行,而今年的《指南》指出初诊时即应行此项检查,可见大家对血清flc检查的重要性和意义已达成共识。
2011版《指南》将初诊mm分为单发浆细胞瘤、冒烟型(无症状)mm和活动性(症状性)mm。
mm的诊断分型、分期。
定义冒烟型(无症状)mm被定义为血清m 蛋白≥30 g/l 和(或)骨髓克隆性浆细胞≥10%,无相关器官或组织受损(无重要器官损害,包括骨病变)或症状。活动性(症状性)mm被定义为满足以下一项或多项:钙水平升高(>11.5 mg/dl);肾功能不全(肌酐》2 mg/dl);贫血(血红蛋白<10 g/dl或低于正常2 g/d1);骨病(溶骨或是骨质减少)。
2011版《指南》仍同时采用了durie—salmon分期和国际分期系统(iss)。
疗效评价标准**缓解的评价是骨髓瘤**的一个关键性决定因素。2011版《指南》列出了两套不同的缓解标准,一是由欧洲血液及骨髓移植协作组(ebmt)制定,将缓解状态分为全缓解(cr)、部分缓解(pr)、最小缓解、**和疾病进展。二是最近才发展起来的由国际骨髓瘤工作组(iwgm)制定的标准,还没有生效,将缓解状态分为scr、cr、非常好的部分缓解(vgpr),pr、疾病稳定(sd)。
到目前为止,ebmt标准已经得到广泛采用。
骨或骨外单发性浆细胞瘤的基础**骨单发浆细胞瘤患者的初始**是相关区域的放疗(45gy或更多),有**的可能。而骨外浆细胞瘤的初始**是相关区域的放疗(45gy或更多)和(或)手术。为了监测放疗的缓解情况,骨或骨外单发浆细胞瘤的随访和监控包括每4周1次的血、尿检查。
如果患者的m蛋白完全消失,那么频率可减到每3~6个月1次或依照临床提示进行。如果蛋白仍然存在,还要继续按每4周1次进行监测。骨检查应考虑每年或根据临床提示进行。
磁共振成像(mri)和(或)ct和(或)正电子发射体层摄影(pet)/ct可以考虑每6~12个月1次或根据临床提示进行。如果患者出现了疾病进展,那么须接受重新评价。
血细胞发展过程,多发性骨髓瘤作为一种起源于浆细胞的癌症,还被称为kahler病、骨髓瘤病和浆细胞骨髓瘤。
mm的诱导**及随访冒烟型(无症状)mm:先观察3~6个月,若疾病进展至症状性mm,参照活动性(症状性)mm **。活动性(症状性)mm:
诱导**、双膦酸盐**和辅助**。移植前诱导**方案的选择方面,对于可能成为移植候选的患者,应该限制其使用骨髓毒性药物(包括烷基化药物和亚硝基脲),从而避免对干细胞采集前干细胞储备造成不良影响。
目前移植候选病例诱导**的主要选择方案是与高反应率相关的含硼替佐米、来那度胺和沙利度胺的方案:硼替佐米/地塞米松(1类)、硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松、硼替佐米/多柔比星/地塞米松(1类)、硼替佐米/来那度胺/地塞米松(2b类)、硼替佐米/沙利度胺/地塞米松(2b类)、地塞米松(2b类)、来那度胺/地塞米松(1类)、脂质体多柔比星/长春新碱/地塞米松(***,2b类)、沙利度胺/地塞米松(2b类)。
3项ⅱ期临床研究包含了495例接受硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松方案**的患者,结果显示了高反应率:里德(reeder)等报告,总有效率(orr)为88%(61%≥vgpr,39%cr或非cr),移植后疗效得到进一步提高(70%cr或非cr,74%≥vgpr);德国研究显示,orr为84%(74%pr,10%cr);evolution研究中,此方案的orr是87%(6%scr,35%cr,45%pr)。因此2011版《指南》将硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松方案作为2a级别推荐加入到移植前诱导**中。
自2023年开始,长春新碱/多柔比星/地塞米松(vad)不再被《指南》推荐作为移植前诱导方案,而***方案在2023年开始由2a类降为2b类,地塞米松单药作为某些人群(肾功能衰竭、高钙血症、脊髓压迫需要放疗、血细胞减少)的短期诱导**可能是一个合理的选择,目前仍为2b类推荐。
所有上述适用于移植候选者的方案同样可用于非移植候选者。非移植候选者的主要诱导**方案包括硼替佐米/地塞米松、地塞米松(2b类)、来那度胺/小剂量地塞米松(1类)、***(2b类)、美法仑/泼尼松(mp)、美法仑/泼尼松/硼替佐米(mpb)(1类)、mpl、美法仑/泼尼松/沙利度胺(mpt)(1类)、沙利度胺/地塞米松(2b类);vad(2b类)。
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